急診醫學/彌散性血管內凝血的治療
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一、病因治療
及時去除病因是治療成敗的關鍵。臨床經驗證明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC，預後較好，如部分產科意外誘發的DIC，往往在胎兒及胎盤娩出後，未經抗凝治療即獲痊癒；某些感染觸發的DIC，經積極控制感染、糾正休克、水電解質及酸鹼平衡後，DIC即可消失。相反，多數惡性腫瘤或白血病引起的DIC雖使用肝素及其他多種措施，DIC仍難以控制，或僅獲暫時效果，不久又再度惡化。
二、抗凝治療
（一）肝素的應用 肝素抗凝的藥理機制是肝素與AT-Ⅲ首先結合，使AT-Ⅲ構型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及激活的因子Ⅹ。故肝素的抗凝作用在一定程度上受到體內的AT-Ⅲ水平和活性的影響。
近年來國內、外某些作者對肝素的應用提出異議，有報告肝素治療組的病死率並不低於非肝素治療組；一部分DIC患者屍檢時無微血栓形成的證據，認為肝素治療無益，甚至會加重出血。我們自己的屍檢材料和臨床治療結果表明，DIC的基本病理變化仍是廣泛的血管內凝血，臨床應用肝素在部分病例中確有療效，因此肝素仍應作為治療DIC的一種有效措施供臨床謹慎使用。部分病例肝素治療失敗，可能和以下因素有關。①原發病太重或DIC來勢過猛，肝素未發揮作用前患者就因休克或重要臟器功能衰竭而死亡，因為肝素只能阻止血管內凝血的進展，對已形成的血栓無清除作用；②使用時機掌握不當，如DIC已進入纖溶亢進期，血栓形成不是主要矛盾，此時單獨使用肝素反可加重出血；③酸中毒未及時糾正，可影響肝素的活性；④患者血漿中AT-Ⅲ含量過低，或PF4水平過高；⑤劑量過小或超量使用。
鑒於應用肝素有可能加重出血的弊端，必須嚴格掌握適應證；①基本病因短期內不能去除的嚴重急性DIC，尤其是感染所致者；②需補充血小板、凝血因子或使用纖溶抑制劑時，但又不能肯定體內凝血過程是否已中止，可同時或提前使用肝素；③慢性、亞急性DIC，肝素療效較好，值得選用。在應用肝素的同時，應採取綜合治療措施，為肝素治療創造良好的條件。已有顱內出血及DIC晚期以纖溶亢進為主時禁用肝素。肝病引起的DIC、有血管損傷或新鮮創面和切口的病人、肺結核空洞和潰瘍病患者應慎用。
肝素的劑量應因人而異。一般首次用量為0.5～1mg/kg，每4～6h給一次維持量，維持量一般為0.25～0.5mg/kg。具體應根據試管法凝血時間的測定來監護肝素用量，使凝血時間控制在20～30min，如小於20min，可酌情加量；大於30min，應及時減量或停用。同時嚴密觀察臨床病情進展和有無出血加重的傾向。我們在實際應用中往往選用較上述更小的劑量而奏效。急性DIC一般需持續治療3～5天，當臨床上出血基本停止、休克糾正、急性腎功能衰竭等血栓形成表現得以恢復，即可開始減量，2～3天內完全停用。實驗室檢查結果也可作為減量和停藥的參考。如病因尚未去除，應適當延長使用時間，停用後必須密切追查，注意有無複發。慢性和亞急性DIC一般每12～24h給藥一次即可，療程往往較長，根據出血好轉和實驗室檢查結果逐漸減量和停藥。
（二）血小板聚集抑制劑 血小板聚集形成白色血栓只是DIC的一個組成部分，因此血小板聚集抑制劑難以逆轉整個DIC過程，一般應和肝素同時使用。如短期內病因能去除的輕型DIC及DIC基本控制，已停用肝素的患者也可單獨應用。
常用的血小板聚集抑制劑為潘生丁，它通過抑制血小板內磷酸二酯酶，提高血小板環磷酸腺苷的濃度而抑制血小板聚集。潘生丁同時通過抑制血小板TXA2合成酶，阻止TXA2合成，從而減弱血小板聚集，影響血小板釋放反應和血管收縮。潘生丁劑量為每日～800mg，靜脈滴注。本藥副作用小，使用安全。
低分子右旋糖酐也有抑制血小板聚集的作用，同時具有擴充血容量、降低血液粘稠度、保護血管壁的光滑完整、阻止紅細胞聚集等作用。每日用量為500～1500ml，靜脈滴注。
（三）抗凝血酶Ⅲ 當患者體內AT-Ⅲ水平明顯低下時，可影響肝素的抗凝作用，此時如同時補充AT-Ⅲ，可取得滿意的療效。
三、溶栓治療
在血管內凝血啟動的同時，體內即開始了纖溶過程，這是機體為維持微循環暢通的一種保護機能，所以一般無需溶栓治療。但當微血栓所致的頑固性休克和（或）重要臟器功能衰竭，而包括肝素在內的各種治療無效時，值得試用纖溶激活劑。纖溶激活劑使纖溶酶原轉變為纖溶酶，溶解已形成的血栓，疏通微循環，恢復組織灌注及重要生命器官的功能。
以往常用的溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶。鏈激酶有引起過敏反應及易抗藥的缺點，目前，已很少應用。尿激酶有30%的患者發生程度不一的出血性併發症，因此劑量必須個體化，並應以凝血酶時間及FDP測定來監護。一般每日用量為20萬～40萬u，靜脈滴注。
組織纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasmogen activator,t-PA）對纖維蛋白具有高度的親和性，其對纖溶酶原的激活在纖維蛋白表面進行，而對循環中的纖溶酶原及凝血因子無影響，所以大大減少了出血性併發症；同時t-PA無變態反應，故遠較鏈激酶和尿激酶安全，目前已開始應用於臨床治療各種血栓栓塞性疾病。劑量為1000u/（kg.次）。當DIC已進入低凝階段，甚至以纖溶為主時，理應禁用。
四、纖溶抑制劑的應用
纖溶抑制劑可抑制纖溶酶原激活劑的形成，從而使纖溶酶生成減少，降低機體的纖溶活性，大劑量時尚可直接滅活纖溶酶。纖溶抑制劑在DIC早期的高凝階段忌用，因可加重微血管內的血栓形成，導致DIC惡化。故纖溶抑制劑只適用於DIC的消耗性低凝血期及繼發性纖溶亢進期，如此時不能肯定血管內凝血是否已中止，應與肝素合用。
常用製劑有①抗血纖溶芳酸（PAMBA），又名對羧基苄胺，用量為每日～800mg，靜脈滴注；②凝血酸，又名止血環酸，每日～1000mg，靜脈滴注；③抑肽酶，除抑制纖溶外尚能抑制凝血活酶生成及對抗因子X，故可阻止血管內凝血發展，劑量為每日8萬～10萬u，靜脈滴注。
五、血小板及凝血因子的補充
DIC時大量血小板及凝血因子在微血管內血栓形成過程中被消耗，因此，對有明顯出血傾向及需手術治療的患者。應在病因治療和充分抗凝治療的基礎上補充適量的血小板和凝血因子，一般應同時給予肝素治療。必須指出，貯存1周以上的庫血含血小板及凝血因子很少，加之血細胞破壞後可釋放出各種促凝及纖溶物質，故不宜應用。無貧血的病人，原則上不應輸全血，輸新鮮血漿即可，其中也含有較多的血小板。有時需補充血小板懸液，1個單位血小板（含1×1011血小板）約可使血小板數增加10×109/L左右。纖維蛋白原應慎用，因其傳播肝炎的可能性較輸血漿高32倍以上。
六、明上腺皮質激素的應用
在DIC時是否用尚有爭論。它具有抗炎、抗休克、抗過敏及減低血管通透性等作用，因而有利於改善微血管灌注，增加機體抗內毒素能力及止血功能。在華-佛症候群時尚有替代治療的效能。但另一方面它保護溶酶體膜，纖溶酶原不易激活，一定程度上抑制了纖溶；長期應用可阻滯單核-巨噬細胞系統，阻礙纖維蛋白及被激活的凝血因子的清除，故可加重DIC。鑒於上述原因，在內毒素休克，急性腎上腺皮質功能衰竭症候群、出血傾向明顯及DIC晚期以纖溶為主時，可短期應用，其他情況下應慎重。
對在急診中已確診而急需治療的DIC患者，可根據具體情況給予相應的緊急處理。處於高凝期的病人首選肝素；已進入低凝期伴明顯出血傾向者應補充凝血因子和血小板，也可根據實驗室檢查結果酌情應用纖溶抑制劑；對尚不能確定血管內凝血是否已中止者，則應同時加用小劑量肝素治療。總之，高度個體化是治療DIC的基本原則。
（單淵東 張之南）
參考文獻
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