小腿或前臂間隙症候群

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小腿或前臂間隙症候群筋膜間隔區症候群臨床表現筋膜間隙症候群是四肢損傷常見並發病,一旦發生需及時正確處理,否則後遺功能障礙,後果嚴重。

目錄

小腿或前臂間隙症候群的原因

凡可使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區的容積減小,致其內容物體積相對增加者,均可發生筋膜間隙症候群。常見的原因有:

1.肢體的擠壓傷 肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫,例如地震時建築物倒塌壓砸於肢體上,醉酒、CO中毒昏迷病人肢體壓於自己的軀幹或肢體之下,受壓組織缺血,於壓力除去後,血液再灌流,使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應性腫脹,使間隔區內容物的體積增加,隨之壓力增高而發病。

2.肢體血管損傷 肢體主要血管損傷,受其供養的肌肉等組織缺血在4h以上,修復血管恢復血流後,肌肉等組織反應性腫脹,使間隙內容物增加,壓力增高,而發生本症。例如股動脈膕動脈損傷,在4h以後修復血管,可能發生小腿筋膜間隙症候群。肢體創傷出血,在急救時上止血帶時間較長,例如2~3h,肢體尚未壞死,除去止血帶之後,肢體反應性腫脹嚴重者,在下肢可發生小腿筋膜間隙症候群。肱骨髁上骨折骨折處壓迫、刺激或損傷肱動脈,導致痙攣或血流淤滯,致前臂肌肉缺血,發生Volkmann攣縮,亦是筋膜間隙症候群之一種。

3.肢體骨折內出血 肢體骨折,出血流入筋膜間隙內,由於筋膜間隙的完整結構並未受到破壞,積血無法溢出而內容物體積增加,使壓力增高而發病,可見於脛骨折及前臂骨折等。

4.石膏夾板固定不當 不少文獻報導,外用小夾板或石膏夾板固定,由於固定過緊壓力太大,使筋膜間隙容積壓縮,損傷組織、腫脹,亦使間隙內容物增加,如不及時放鬆夾板,可發生本徵。見於前臂小腿骨折。

5.髂腰肌出血 因外傷血友病出血,受肌鞘的限制,出血腫脹,壓力增加,呈屈髖畸形,可壓迫股神經股四頭肌麻痹

6.其他 截石位手術時,兩小腿置於托架上,小腿三頭肌受壓超過5h,也可致本徵。Macintosh報導5例,術後出現小腿後筋膜間隙症候群。前臂及手部輸液滲出,也可致手筋膜間隙症候群。

小腿或前臂間隙症候群的診斷

診斷:筋膜間隙症候群的發病一般均比較迅速,嚴重者大約24h即可形成典型的症状體征

1.症状 疼痛及活動障礙是主要症状。肢體損傷後一般均訴疼痛,但在筋膜間隙症候群的早期,其疼痛是進行性的,該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛,肌肉缺血而疼痛加重,直至肌肉完全壞死之前,疼痛持續加重而不緩解。由於該肌肉損傷腫脹,主動活動發生障礙。

2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征,在前臂、小腿等處,由於有較堅韌的筋膜包繞,腫脹不甚嚴重,但皮膚腫脹明顯,常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。於肢體末端被動牽拉該肌,如前臂掌側筋膜間隙症候群時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛。

通過筋膜間隔區的動脈干供養的肢體末端,顏色大都正常,微血管充盈時間基本正常,但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感,缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙,表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱,神經傳導功能完全喪失,則支配區感覺完全喪失。

如不治療,筋膜間隙症候群的病理繼續發展,肌肉神經乾等相繼壞死,故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂,屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神經正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿,其後側肌群肌肉豐富,攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重,故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅後深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮,則為屈趾屈畸形。由於脛後淺間隔的小腿三頭肌並未攣縮,無馬蹄畸形,當足下垂時,足趾可以伸直,而於踝背屈時,則屈屈趾畸形出現,被動不能伸直足趾。脛後神經走行於脛後深間隔中,當其壞死時,足底感覺喪失,足內肌麻痹腓深神經在脛前間隔區,壞死時,伸踝伸趾麻痹。腓淺神經腓腸神經走行於小腿深筋膜之外,一般均無壞死,支配區之感覺存在。

3.好發部位 筋膜間隙症候群在上肢最好發生於前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發生於脛後深間隙及脛前間隙,其次為脛後淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙,雖然也位於前臂及小腿,但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨),而不是骨間膜及雙骨,因而該間隙也具有相對的可擴展性,發生在該間隙的筋膜間隙症候群較少。手內骨間肌間隙也是可以發生筋膜間隙症候群的部位。上臂間區及髂腰肌間隙偶有發生。

由於筋膜間隔區內壓力上升後,可以造成上述肌肉及神經的改變,時間過久,會導致不可逆的損害,甚至危及生命,因此,早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易,雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛,但受傷的肢體有骨折時,也會發生劇痛,這就容易掩蓋了筋膜間隔區症候群的疼痛,使之漏診。有時或誤診為動脈損傷神經損傷腱鞘炎蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是,當組織內壓力升高到一定程度時,雖然能使小動脈關閉,但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流,因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動,毛細血管的充盈也可能存在,致被誤認為肢體血運未受障礙,而不考慮間隔區症候群已經形成。檢查時,受累的間隔區可有明顯的腫脹、發紅和壓痛,不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要,要詳查皮膚感覺,特別是懷疑受累神經的分布區。壓力增高的間隔區內的肌肉由於缺血,它的主動活動無力,而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌症候群時,被動屈曲足趾,可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛,這種所謂「被動牽拉試驗」,對於早期診斷間隔區症候群有很大幫助。

根據臨床觀察的結果,各個筋膜間隔區內壓力升高後的檢查所見如下:

1.前臂間隔區

(1)發生在背側時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及伸指肌無力,被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。

(2)發生在掌側時,組織緊張,前臂掌側有壓痛,屈拇及屈指肌無力,被動伸拇指均引起疼痛,尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。

2.小腿各間隔區

(1)前側間隔區內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區內壓力上升時,除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫),可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失,伸趾肌及脛前肌無力,被動屈趾引起疼痛。

(2)外側間隔區內有腓骨肌群,腓淺神經。此間隙受壓,則足不能外翻,足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛,局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處,但在臨床上此間隙受壓少見,出現上述體征時,首先要考慮到腓總神經損傷

(3)小腿後側間隔區內有比目魚肌腓腸肌。此間隙受壓多見於股動、靜脈動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形,背屈踝關節時引起上述肌肉的疼痛,小腿後方有腫脹及壓痛。

(4)中間間隔區內有屈趾肌、肌後肌、肌後動脈、脛後神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛後肌無力,伸趾時引起疼痛。脛後神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側,跟腱脛骨之間組織緊張,並有壓痛。

筋膜間隔區症候群的病人,其體溫可能升高,白細胞計數增加,血沉也可能增快,但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區症候群為一種發展性疾患,剛發生時可能症状不明顯,遇到可疑情況,應密切觀察,多作檢查,以便早期確診,並及時採取治療措施。

小腿或前臂間隙症候群的鑒別診斷

小腿或前臂間隙症候群的鑒別診斷:

1、四肢無力:四肢乏力是指在正常生理清醒情況下,出現的四肢發軟,無力。常與嗜睡頭暈症状一起出現。中醫認為是陽氣虛衰,不能營養振奮神志精神所致。排除病理疾病後,多屬亞健康狀態。

2、肢體運動不協調:在肌力沒有減退的情況下,肢體運動的協調動作失調,不平穩與不協調,稱為共濟失調。共濟失調毛細血管擴張症是以進行性小腦共濟失調,眼、皮膚毛細血管擴張及反覆的上呼吸道感染為特點的神經皮膚症候群。女孩發病較男孩多。本病最明顯的改變是球結膜血管擴張,以後出現眼瞼皮膚毛細血管擴張,其次是面部、耳及頸部皮膚毛細血管擴張。有時皮膚還可見到咖啡牛奶斑、色素脫失斑等改變。神經系統症状最早表現為小腦共濟失調,開始表現在走路時,生後18~24個月開始出現症状,也有晚到5歲後才開始起病,病兒出現運動不協調、走路步態不穩、用手指鼻不准確等,到12~15歲發展到完全不能走路。隨著病程進展,智力逐漸減退。本病患兒常有反覆上呼吸道感染史,或肺炎鼻竇炎反覆發作。查血免疫球蛋白(lgA)減少。

3、四肢酸痛無力:手腳腿膝四肢酸痛無力,實際在中醫病症範疇稱為痹症,是由風、寒、濕、邪毒氣侵入體內的一種重要信號,當邪毒氣侵入五臟六腑之前,第一感覺是手腳酸痛發麻,四肢酸脹、沉、痛、有針刺感,這就是經絡受阻發出的信號,也是人體防禦的最後防線,如不及時治療,經絡受損,從而破壞了人體神經傳導功能系統,造成神經壞死,最終發生中風、偏癱、心梗、腦梗、糖尿病壞疽,抱憾終生。

4、關節疼痛:在生活中,很多人受到關節疼痛的困擾。造成關節疼痛的原因很多,根據年齡、性別、發作部位、症状特徵,一般可以歸納出軟組織性、軟骨性、骨性和炎症性等原因。任何原因導致的關節炎,如能及時就醫,對症治療,一般都能治癒或緩解。

診斷:筋膜間隙症候群的發病一般均比較迅速,嚴重者大約24h即可形成典型的症状和體征

1.症状 疼痛及活動障礙是主要症状。肢體損傷後一般均訴疼痛,但在筋膜間隙症候群的早期,其疼痛是進行性的,該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛,肌肉缺血而疼痛加重,直至肌肉完全壞死之前,疼痛持續加重而不緩解。由於該肌肉損傷腫脹,主動活動發生障礙。

2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征,在前臂、小腿等處,由於有較堅韌的筋膜包繞,腫脹不甚嚴重,但皮膚腫脹明顯,常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。於肢體末端被動牽拉該肌,如前臂掌側筋膜間隙症候群時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛。

通過筋膜間隔區的動脈干供養的肢體末端,顏色大都正常,微血管充盈時間基本正常,但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感,缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙,表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱,神經傳導功能完全喪失,則支配區感覺完全喪失。

如不治療,筋膜間隙症候群的病理繼續發展,肌肉神經乾等相繼壞死,故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂,屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神經正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿,其後側肌群肌肉豐富,攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重,故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅後深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮,則為屈趾屈畸形。由於脛後淺間隔的小腿三頭肌並未攣縮,無馬蹄畸形,當足下垂時,足趾可以伸直,而於踝背屈時,則屈屈趾畸形出現,被動不能伸直足趾。脛後神經走行於脛後深間隔中,當其壞死時,足底感覺喪失,足內肌麻痹腓深神經在脛前間隔區,壞死時,伸踝伸趾麻痹。腓淺神經腓腸神經走行於小腿深筋膜之外,一般均無壞死,支配區之感覺存在。

3.好發部位 筋膜間隙症候群在上肢最好發生於前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發生於脛後深間隙及脛前間隙,其次為脛後淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙,雖然也位於前臂及小腿,但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨),而不是骨間膜及雙骨,因而該間隙也具有相對的可擴展性,發生在該間隙的筋膜間隙症候群較少。手內骨間肌間隙也是可以發生筋膜間隙症候群的部位。上臂間區及髂腰肌間隙偶有發生。

由於筋膜間隔區內壓力上升後,可以造成上述肌肉及神經的改變,時間過久,會導致不可逆的損害,甚至危及生命,因此,早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易,雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛,但受傷的肢體有骨折時,也會發生劇痛,這就容易掩蓋了筋膜間隔區症候群的疼痛,使之漏診。有時或誤診為動脈損傷神經損傷腱鞘炎蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是,當組織內壓力升高到一定程度時,雖然能使小動脈關閉,但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流,因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動,毛細血管的充盈也可能存在,致被誤認為肢體血運未受障礙,而不考慮間隔區症候群已經形成。檢查時,受累的間隔區可有明顯的腫脹、發紅和壓痛,不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要,要詳查皮膚感覺,特別是懷疑受累神經的分布區。壓力增高的間隔區內的肌肉由於缺血,它的主動活動無力,而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌症候群時,被動屈曲足趾,可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛,這種所謂「被動牽拉試驗」,對於早期診斷間隔區症候群有很大幫助。

根據臨床觀察的結果,各個筋膜間隔區內壓力升高後的檢查所見如下:

1.前臂間隔區

(1)發生在背側時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及伸指肌無力,被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。

(2)發生在掌側時,組織緊張,前臂掌側有壓痛,屈拇及屈指肌無力,被動伸拇指均引起疼痛,尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。

2.小腿各間隔區

(1)前側間隔區內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區內壓力上升時,除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫),可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失,伸趾肌及脛前肌無力,被動屈趾引起疼痛。

(2)外側間隔區內有腓骨肌群,腓淺神經。此間隙受壓,則足不能外翻,足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛,局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處,但在臨床上此間隙受壓少見,出現上述體征時,首先要考慮到腓總神經損傷

(3)小腿後側間隔區內有比目魚肌腓腸肌。此間隙受壓多見於股動、靜脈動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形,背屈踝關節時引起上述肌肉的疼痛,小腿後方有腫脹及壓痛。

(4)中間間隔區內有屈趾肌、肌後肌、肌後動脈、脛後神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛後肌無力,伸趾時引起疼痛。脛後神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側,跟腱脛骨之間組織緊張,並有壓痛。

筋膜間隔區症候群的病人,其體溫可能升高,白細胞計數增加,血沉也可能增快,但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區症候群為一種發展性疾患,剛發生時可能症状不明顯,遇到可疑情況,應密切觀察,多作檢查,以便早期確診,並及時採取治療措施。

小腿或前臂間隙症候群的治療和預防方法

一、預防:

筋膜間隙症候群的後果是十分嚴重的,神經干及肌肉壞死致肢體畸形神經麻痹,且修復困難。避免此種後果的惟一方法,就是早期診斷,早期治療。如治療及時且措施正確,則筋膜間隙內的肌肉可免於壞死,神經功能不受損害,而完全恢復。

二、治療:

筋膜間隙症候群本身是一種具有惡性循環、進行性壞死的疾患,傷後24h即可形成,故應按急症治療,不可拖延。一般認為在發病24h內治療者,可以完全恢復。筆者報導1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例,自傷後至出現筋膜間隙症候群的時間,最短者為2~4h,7~10h者占多數,少數長達24h。進行手術切開筋膜減壓的時間對預後至關重要,早期即24h內行切開筋膜減壓的病例,除合併有神經本身損傷外,均獲得完全恢復,功能正常。晚期筋膜切開的病例,因時間早晚而預後不同,36h切開的病例,前臂、前臂深層肌肉尚未壞死,術後手功能仍可恢復正常;3~8天切開的病例,深層肌肉組織已大部壞死,但淺層肌肉尚好,術後留有輕度缺血攣縮畸形,傷後18天~3個月行切開的病例,對肌肉缺血攣縮無改善。

1.非手術治療 用保守方法治療早期筋膜間隙症候群的適應證是:肢體明顯腫脹壓痛皮膚有張力性水皰,肌肉被動牽拉痛,經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高於30mmHg者。採用制動,抬高患肢,嚴密觀察,經7~10天,腫脹消退,症状消失,可完全治癒而不留任何後遺症

劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙症候群31例,其中小腿19例,前臂6例,大腿上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛,被動牽拉痛陽性,缺血神經支配的肌肉麻痹。其中14例經穿刺測壓,測得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg,最低為30mmHg,平均(60.57±5.52)mmHg,健側壓力為12.57mmHg。從受傷到開始治療時間最早為6h,最遲120h,平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入,2h後再同樣輸入1次,兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經兩次輸入甘露醇後,症状明顯改善,腫脹迅速消退,疼痛減輕或消失,尿量增加。治療後再測壓,有降為0者,平均為(19.14±5.12)mmHg。多數病例僅兩次治療即可緩解。

雖然非手術治療可以使某些筋膜間隙症候群緩解,但由於本徵發展迅速、後果嚴重,對其治療,寧可失之於切開過早,而不可失之於延誤。

2.手術治療 手術切開筋膜減壓是治療筋膜間隙症候群的有效方法,如手術方法正確,減壓徹底,術後處理恰當,則患者將順利恢復。

(1)手術指征:①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上。具有這些體征者,應即行手術切開。對可疑是否切開減壓者,寧可切開,並無不良後果,不可失之於觀察。

(2)手術方法:筆者主張選用局麻,亦可選用臂叢硬膜外麻醉。手術操作忌用止血帶

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