小腸扭轉
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小腸扭轉是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時針或逆時針方向扭轉超過180°，使扭轉腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。
目錄 |
小腸扭轉的病因
(一)發病原因
1.解剖異常 腸系膜過長及腸系膜未固定於後腹壁者，致使腸袢活動度較大，多發生扭轉，多為先天畸形，小腸的Meckal憩室、小腸的旋轉不全，都是腸扭轉的原因，但也有一些病例無明顯原因。先天異常可能存在種族差異，至少各國發病率有明顯的不同，如前蘇聯、芬蘭、波蘭較多見，而英美卻少見。如先天性小腸旋轉異常，腸袢兩端間的距離因解剖異常或炎性粗糙而過短，腸系膜因有炎性粘連而致系膜根部有縮窄者;腸袢因索帶狀的粘連而固定於腹部的某一點者，亦可引起腸袢扭轉。
2.誘發因素 小腸扭轉除上述因素外，還需誘發因素才能促使扭轉形成，主要為腸袢的重力作用或體位的突然改變所造成的梗阻性因素。在我國，農村中腸扭轉發病率較高，這是與食物中纖維素過多和餐後勞動有關。飽食後腸管重量增加，促使腸蠕動加強。當餐後立即參加劇烈勞動，身體前俯時，由於重力而下垂的腸袢向某一方向旋轉產生輕度扭轉，而當身體突然直立時，由於慣性關係腸系膜繼續旋轉而加重了扭轉的程度，便可產生急性完全性腸扭轉。食物中纖維殘渣過多，腸腔中因便秘及蛔蟲團塊等的積滯而重量明顯增加。
小腸扭轉對腸梗阻發生取決於受累腸袢的長度，如扭轉的腸袢短小，管腔極易梗阻;扭轉的腸袢較長，腸袢的扭轉可不明顯，亦不發生梗阻症状。
(二)發病機制
小腸梗阻的兒童患者多為腸道發育畸形所致;成年患者多繼發於一定的病理基礎之上，如手術後局部的粘連、腸系膜腫瘤、系膜過長等，小腸扭轉多為順時針方向，通常超過270°。小腸扭轉發生後是否有腸梗阻的表現還與發生扭轉的腸袢長短和扭轉的度數有一定的關係。一般而言。扭轉的腸袢短小時更容易出現梗阻，而腸袢較長時，一般需要扭轉180°～360°以上時才會造成梗阻。小腸扭轉發生後其系膜也隨之發生扭轉，腸系膜血管被扭曲壓迫，影響腸袢的血運(圖1)，容易發生腸穿孔和腹膜炎。
扭轉可為完全性或不完全性，後者有時可自行回復，也可能發展為完全性。扭轉可涉及部分小腸或全部小腸，也常見於乙狀結腸。扭轉使系膜絞窄，先壓迫靜脈，迴流受阻，組織充血水腫;繼而發生動脈供血障礙。腸管早期腫脹，呈紫紅色，顏色逐漸轉暗，最後成為黑色，失去彈性和光澤，並有血性滲出及臭味。腸腔有較多血性液。腸系膜水腫增厚，可有出血。
小腸扭轉的症状
小腸扭轉表現為急性機械性腸梗阻症状。常有飽食後劇烈活動等誘發因素，發生於兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。表現為突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續性疼痛陣發性加重;腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位;嘔吐頻繁，早期腹脹不明顯，壓痛較輕，無明顯腹肌緊張和反跳痛;可以沒有高亢的腸鳴音。隨時間的推移，腹脹明顯並逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。
本病以急性完全性腸梗阻為特點，於體位改變後出現突發性劇烈腹部絞痛，可伴腰背部牽涉痛;隨時間的推移，腹脹明顯並逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張，強迫體位。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現，可見空腸和迴腸換位，或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸袢等徵象。超聲和CT檢查，可見「漩渦征」。
小腸扭轉的診斷
小腸扭轉的檢查化驗
白細胞升高：白細胞明顯升高(>15×109/L)可於早期出現，這可能是腸缺血痙攣引起的一種應激反應。
1.腹部X線平片 可見小腸普遍脹氣和多個液平面(圖2)，有時可見假腫瘤征、車輪狀或花瓣樣小腸影或出現空、迴腸換位征。但如果全小腸扭轉，則可能僅見胃和十二指腸脹氣，小腸積氣不明顯，或僅偶見小液平面(圖3)。
2.超聲檢查 小腸扭轉時彩色都卜勒超聲可有特徵性表現：①小腸、十二指腸及胃擴張，內充滿液體或以液體為主的內容物;②腸系膜根部血管位置移動，表現為靜脈「包繞」腸系膜上動脈，彩色都卜勒檢查表現為順時針方向的「漩渦征」(圖4);③腸蠕動減弱或靜止不動;④腹腔內出現游離液體暗區或原有液體暗區迅速增多;⑤腸壁內血流信號減少，尤其是動脈信號消失。
3.選擇性腸系膜血管造影 小腸扭轉診斷一般不用血管造影，偶爾因其它原因進行選擇性腸系膜上動脈造影，如該動脈或梗阻無痙攣，可見動脈隨系膜扭轉成圈(圖5)。
4.CT掃描 典型者顯示閉袢型腸梗阻，閉袢內腸管擴張、充氣明顯，有液平面，根據腸粘連形態，可判斷空腸、迴腸位置發生了置換。在不同層面，可出現「C」字形腸袢或「咖啡豆」征，腸內積液多，也可出現「假腫瘤」征。擴大腸袢壁薄，皺襞細少，呈絞窄缺血改變，增強後閉袢腸管如絞窄重，往往腸壁強化不足或不強化。腸系膜水腫，腸系膜靜脈迴流受阻而擴張，並可見腸系膜連同其血管糾集、扭曲，形成旋渦狀，稱「旋渦」征(圖6)。由於腸系膜靜脈迴流少，腸腔滲液多，故下腔靜脈和腸系膜上靜脈可能略顯萎陷，管徑小，增強的密度小。
小腸扭轉的併發症
小腸扭轉的預防和治療方法
(一)治療
在病程的早期可先試行非手術療法，但在大多數情況下，尤其是病情較重或有腹膜刺激征，則應及時採取手術治療。
1.非手術治療
(1)適應證：①全身情況好，血壓、脈搏基本正常的早期扭轉;②無腹膜刺激征或經初步非手術療法明顯好轉者;③X線片上無腸穿孔壞死徵象者。對年老體弱不宜接受手術、無絞窄的扭轉，也可以試用。
(2)方法：除常規進行胃腸減壓，糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂，應用抗生素等基本治療外，還可選用以下方法。
①顛簸療法：病人取膝肘(掌)位，加大膝肘間的距離，充分暴露下腹。術者立於病床一側，或將擔架放在地上，虛騎於病人之上，兩手合抱病人腹下，然後抬起腹部突然放鬆，逐漸加大顛簸幅度。如果腹脹明顯，可將腹部左右搖晃，上下反覆顛簸。重點在臍部和臍下部。一般一次連續施行3～5min後休息片刻，至少要連續施行3～4次。通常在1～2次顛簸後即有輕鬆感，症状可減輕。如顛簸後無便意，可給少量肥皂水灌腸，以刺激腸蠕動。
②推拿療法：病人取仰臥位。先在腹部塗以滑石粉，再以輕柔手法由劍突向右下腹方向撫摸2～3min。然後進行繞腹周推拿，但一定要與扭轉方向相反，否則可使扭轉加重。手法可由輕逐漸加重，但不可過大，有效時腹部的抵抗感減輕乃至柔軟，此時常可聽到腸鳴音亢進，也有明顯的氣過水音。推拿時可根據需要改變病人體位，重點推拿有觸脹感的部位。如腹壁張力過大，可取胸肘(掌)體位，以使之放鬆。經推拿10～20min如無便意，可讓病人起床活動，間隔1～2h，再推拿1次。若有效，則有大量稀便排出，腹部體征也隨之減輕或消失。
2.手術治療 對於病情重，已有腹膜刺激征或非手術治療無效者，應在積極的術前準備後早期手術。金凌應等研究了107例小腸扭轉發病時間與病死率的關係，發現小腸扭轉2h內施行手術者，病死率0%;扭轉6h以上施行手術者，病死率約35%;隨著時間的推延，病死率逐漸升高。
手術進腹後首先將因扭轉而膨脹的腸袢挽出切口外，仔細檢查其系膜扭轉的方向和扭轉程度，並判斷腸袢的生機，再依據其腸管的生機決定手術方式。有兩種基本術式：
(1)小腸扭轉複位術：複位前先行減壓，一方面可避免膨脹的腸袢在複位時發生破裂，另一方面可以減少腸內容物中毒素吸收。複位時將扭轉的腸袢按其相反方向迴轉複位。複位後如腸管血運恢復，無壞死，則需進一步解決複發的問題;如移動性盲腸可固定於側腹壁，乙狀結腸過長部分摺疊固定於降結腸內側。
(2)腸切除吻合術：確定腸袢已壞死無疑，應先阻斷已壞死腸管的血管，再行複位切除，以阻止腸腔內毒性物質吸收。腸切除術後所留小腸過短時將會出現嚴重的病理生理紊亂—短腸症候群。因此，需要作小腸廣泛切除時應持特別慎重的態度，儘可能多地保留哪怕1cm的小腸。如病人情況尚好，可做一期腸切除吻合。
(二)預後
腸扭轉是各類腸梗阻中較嚴重的一種，病死率可高達15%～20%以上。早期診斷和恰當的治療是改善預後的重要環節。
小腸扭轉的護理
加強衛生知識宣傳，告誡人們避免飽餐後立即進行體力勞動，有習慣性便秘的病人尤其是老年人，應設法通便並養成規律的排便習慣，對腸蛔蟲症、巨結腸症等，應予以早期治療。
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