小兒心房撲動
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小兒心房撲動(atrial flutter，AF)簡稱房撲，從胎兒期到各年齡組均可發病，雖不多見，但病情較重，應及時治療。與成人不同，小兒心房撲動較心房顫動多見。
心房撲動是心電圖上具有典型的鋸齒樣心房波的快速、規則的異位房性心律失常。其心房率嬰幼兒期約為350～600次/min，兒童期約為250～350次/min。
撲動和顫動在兒童少見，但因其常導致嚴重的血流動力學改變，甚至死亡，故為兒科急症，需緊急處理。
目錄 |
小兒心房撲動的病因
患兒的症状和體征與心臟病的輕重和心室率的快慢有關。輕者可無症状，重者可發生心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持續時間長、發作頻繁的房撲可引起心動過速性擴張型心肌病。體格檢查時，心音低鈍、強弱不等，可有脈搏脫漏。新生兒期房撲的臨床表現可有兩種類型：
1.先天性慢性房撲 多在生後即出現，患兒多能耐受，一般治療無效，可在1歲內自愈。
2.陣發性房撲 多在生後數周或數月後發生，應用抗心律失常藥如洋地黃有效，但易複發。正常心臟新生兒及嬰兒AF常呈持續發作，少數為陣發性。房室傳導可為1∶1，心室率極快，達250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，發生心力衰竭。如房室傳導為2∶1或3∶1，患兒常可耐受，症状不明顯，多於1歲內自行消退，預後良好。AF伴有器質性心臟病者，多有頭暈、心悸、乏力，嚴重者發生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死，預後取決於心臟病的嚴重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發作。Garson報告的AF 380例，經隨訪0～13年，病死率高達16.6%，大多數為猝死，並認為擴張型心肌病和心臟複雜畸形、左房擴大內徑達正常高值的150%及AF，難於控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據主要是心室率150～250次/min，規則的、鋸齒狀的、形態一致的心房波或有器質性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據。Ⅰ型房撲心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以鋸齒樣F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF導聯為明顯負向波，等電位線消失，房室2∶1，甚至1∶1傳導，心室率150～250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。
常規心電圖檢查診斷不明時，可採用特殊檢查。如動態心電圖，經食管心房調搏術記錄食管P波，高度懷疑時，還可行介入性心內電生理檢查。
小兒心房撲動的症状
患兒的症状和體征與心臟病的輕重和心室率的快慢有關。輕者可無症状，重者可發生心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持續時間長、發作頻繁的房撲可引起心動過速性擴張型心肌病。體格檢查時，心音低鈍、強弱不等，可有脈搏脫漏。新生兒期房撲的臨床表現可有兩種類型：
1.先天性慢性房撲 多在生後即出現，患兒多能耐受，一般治療無效，可在1歲內自愈。
2.陣發性房撲 多在生後數周或數月後發生，應用抗心律失常藥如洋地黃有效，但易複發。正常心臟新生兒及嬰兒AF常呈持續發作，少數為陣發性。房室傳導可為1∶1，心室率極快，達250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，發生心力衰竭。如房室傳導為2∶1或3∶1，患兒常可耐受，症状不明顯，多於1歲內自行消退，預後良好。AF伴有器質性心臟病者，多有頭暈、心悸、乏力，嚴重者發生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死，預後取決於心臟病的嚴重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發作。Garson報告的AF 380例，經隨訪0～13年，病死率高達16.6%，大多數為猝死，並認為擴張型心肌病和心臟複雜畸形、左房擴大內徑達正常高值的150%及AF，難於控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據主要是心室率150～250次/min，規則的、鋸齒狀的、形態一致的心房波或有器質性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據。Ⅰ型房撲心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以鋸齒樣F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF導聯為明顯負向波，等電位線消失，房室2∶1，甚至1∶1傳導，心室率150～250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。
常規心電圖檢查診斷不明時，可採用特殊檢查。如動態心電圖，經食管心房調搏術記錄食管P波，高度懷疑時，還可行介入性心內電生理檢查。
小兒心房撲動的診斷
小兒心房撲動的檢查化驗
1.心電圖特點
(1)F波的頻率350～500次/min，呈波浪狀或鋸齒狀，F波間無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1導聯的F波較明顯 少數嬰兒病例，F波不明顯，需做食管心房電圖協助診斷。
(2)房室傳導比例：嬰兒AF可出現1∶1房室傳導，多數為2∶1～3∶1傳導。4∶1房室傳導較少見，多發生於用地高辛或普萘洛爾之後。
(3)QRS波：形狀多屬正常，偶有室內差異性傳導，QRS波寬大畸形。
2.胸片 右有心影擴大、肺淤血改變。
小兒心房撲動的鑒別診斷
鑒別診斷包括竇速、陣發性房速、房顫及室速等。
小兒心房撲動的併發症
小兒心房撲動的預防和治療方法
預防先心病參見先心病;防治電解質紊亂和酸鹼失衡，積極治療原發病，如各種胃腸疾患、尿毒症、風濕熱、川崎病、神經系統因素、低溫、麻醉與藥物中毒(如洋地黃中毒等)等引起的心律失常;改善手術方法減少術後因創傷或瘢痕引致的房撲。
小兒心房撲動的西醫治療
(一)治療由於洋地黃中毒，電解質紊亂引起的AF，首先應消除病因。
1.藥物治療 正常心臟新生兒或嬰兒AF，1∶1房室傳導，心室率極快，或持續發作，易致心肌病，發生心力衰竭，選用地高辛或奎尼丁維持量，以防複發。如房室傳導為2∶1～3∶1，心室率在150次/min以下，患兒無明顯症状，則無需用藥，多數可望於1歲左右自行緩解。伴有心臟病或AF呈持續性的患者，應及時終止發作，除選用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛爾(心得安)，維拉帕米(異搏定)，普羅帕酮(心律平)，索他洛爾，胺碘酮等，但療效較差。預激症候群並發AF禁用地高辛，有導致嚴重室性心律失常，發生心臟性猝死的危險。病態竇房結症候群並發AF用藥物復律，可致心臟停搏，這點也需注意。
2.電擊復律 同步直流電擊復律效果好，用於新生兒、小嬰兒無明顯心臟病者更佳。接受地高辛治療的病人，進行電擊復律可引起嚴重室性心律失常，術前一天宜停服地高辛。如需緊急電擊復律，應於術前靜脈注射利多卡因1mg/kg，以預防發生室性心動過速。電能量1.0～2.0J/kg,，新生兒5～10J，最大量不超過20J，嬰幼兒10～20J，最大量不超過50J，兒童20～50J，最大量不超過100J。每次治療，電擊不宜超過3次。復律後，用地高辛和(或)奎尼丁維持量6～12個月，以防複發。病態竇房結症候群患兒不宜電擊復律。
3.心房起搏 右房內起搏或經食管心房起搏，以超速抑製法或短陣快速刺激(burst)終止AF。開始起搏周長為心房撲動周長的90%，隨後每次重複起搏周長以10%遞減，直至心律轉復或出現心房不應期，每次起搏時間5～20s。如未轉復，可延長起搏時間再重複。經食管心房起搏設備簡單，安全易行，除起搏期間患者訴前胸燒灼感外，無不良反應，據報導成功率達73%。
4.射頻消融術 可用於難治病例。
(二)預後取決於原發性疾病的嚴重程度，若房撲不能有效控制，常致心力衰竭。先天性心臟病或旁路者50%手術後房撲可消失。部分可並發心房內血栓，可致猝死。發生於正常嬰兒的房撲，大多於1歲後消失，其餘正常兒童房撲可經治療數月至數年後獲痊癒。
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