小兒心房撲動

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小兒心房撲動(atrial flutter,AF)簡稱房撲,從胎兒期到各年齡組均可發病,雖不多見,但病情較重,應及時治療。與成人不同,小兒心房撲動較心房顫動多見。

心房撲動心電圖上具有典型的鋸齒樣心房波的快速、規則的異位房性心律失常。其心房率嬰幼兒期約為350~600次/min,兒童期約為250~350次/min。

撲動和顫動在兒童少見,但因其常導致嚴重的血流動力學改變,甚至死亡,故為兒科急症,需緊急處理。

目錄

小兒心房撲動的病因

患兒的症状體征心臟病的輕重和心室率的快慢有關。輕者可無症状,重者可發生心力衰竭暈厥抽搐心源性休克等。如心率快、持續時間長、發作頻繁的房撲可引起心動過速擴張型心肌病體格檢查時,心音低鈍、強弱不等,可有脈搏脫漏新生兒期房撲的臨床表現可有兩種類型:

1.先天性慢性房撲 多在生後即出現,患兒多能耐受,一般治療無效,可在1歲內自愈。

2.陣發性房撲 多在生後數周或數月後發生,應用抗心律失常藥洋地黃有效,但易複發。正常心臟新生兒嬰兒AF常呈持續發作,少數為陣發性。房室傳導可為1∶1,心室率極快,達250次/min以上,易致快速心律失常心肌病,發生心力衰竭。如房室傳導為2∶1或3∶1,患兒常可耐受,症状不明顯,多於1歲內自行消退,預後良好。AF伴有器質性心臟病者,多有頭暈心悸乏力,嚴重者發生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死,預後取決於心臟病的嚴重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發作。Garson報告的AF 380例,經隨訪0~13年,病死率高達16.6%,大多數為猝死,並認為擴張型心肌病和心臟複雜畸形、左房擴大內徑達正常高值的150%及AF,難於控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據主要是心室率150~250次/min,規則的、鋸齒狀的、形態一致的心房波或有器質性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據。Ⅰ型房撲心房率250~350次/min,多在300次/min左右,P波消失代以鋸齒樣F波,在Ⅱ,Ⅲ、aVF導聯為明顯負向波,等電位線消失,房室2∶1,甚至1∶1傳導,心室率150~250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。

常規心電圖檢查診斷不明時,可採用特殊檢查。如動態心電圖,經食管心房調搏術記錄食管P波,高度懷疑時,還可行介入性心內電生理檢查。

小兒心房撲動的症状

患兒的症状體征心臟病的輕重和心室率的快慢有關。輕者可無症状,重者可發生心力衰竭暈厥抽搐心源性休克等。如心率快、持續時間長、發作頻繁的房撲可引起心動過速擴張型心肌病體格檢查時,心音低鈍、強弱不等,可有脈搏脫漏新生兒期房撲的臨床表現可有兩種類型:

1.先天性慢性房撲 多在生後即出現,患兒多能耐受,一般治療無效,可在1歲內自愈。

2.陣發性房撲 多在生後數周或數月後發生,應用抗心律失常藥洋地黃有效,但易複發。正常心臟新生兒嬰兒AF常呈持續發作,少數為陣發性。房室傳導可為1∶1,心室率極快,達250次/min以上,易致快速心律失常心肌病,發生心力衰竭。如房室傳導為2∶1或3∶1,患兒常可耐受,症状不明顯,多於1歲內自行消退,預後良好。AF伴有器質性心臟病者,多有頭暈心悸乏力,嚴重者發生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死,預後取決於心臟病的嚴重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發作。Garson報告的AF 380例,經隨訪0~13年,病死率高達16.6%,大多數為猝死,並認為擴張型心肌病和心臟複雜畸形、左房擴大內徑達正常高值的150%及AF,難於控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據主要是心室率150~250次/min,規則的、鋸齒狀的、形態一致的心房波或有器質性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據。Ⅰ型房撲心房率250~350次/min,多在300次/min左右,P波消失代以鋸齒樣F波,在Ⅱ,Ⅲ、aVF導聯為明顯負向波,等電位線消失,房室2∶1,甚至1∶1傳導,心室率150~250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。

常規心電圖檢查診斷不明時,可採用特殊檢查。如動態心電圖,經食管心房調搏術記錄食管P波,高度懷疑時,還可行介入性心內電生理檢查。

小兒心房撲動的診斷

小兒心房撲動的檢查化驗

輕者一般檢查正常,重症可有低氧血症酸中毒等。

1.心電圖特點

(1)F波的頻率350~500次/min,呈波浪狀或鋸齒狀,F波間無等電位線,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1導聯的F波較明顯 少數嬰兒病例,F波不明顯,需做食管心房電圖協助診斷。

(2)房室傳導比例:嬰兒AF可出現1∶1房室傳導,多數為2∶1~3∶1傳導。4∶1房室傳導較少見,多發生於用地高辛或普萘洛爾之後。

(3)QRS波:形狀多屬正常,偶有室內差異性傳導,QRS波寬大畸形

2.胸片 右有心影擴大、肺淤血改變。

3.超聲心動圖 可發現心臟畸形心肌收縮力下降等異常改變。

小兒心房撲動的鑒別診斷

鑒別診斷包括竇速、陣發性房速、房顫及室速等。

小兒心房撲動的併發症

可並發心力衰竭心源性休克擴張型心肌病,甚至猝死

小兒心房撲動的預防和治療方法

預防先心病參見先心病;防治電解質紊亂和酸鹼失衡,積極治療原發病,如各種胃腸疾患、尿毒症風濕熱川崎病神經系統因素、低溫麻醉藥物中毒(如洋地黃中毒等)等引起的心律失常;改善手術方法減少術後因創傷瘢痕引致的房撲。

小兒心房撲動的西醫治療

(一)治療由於洋地黃中毒電解質紊亂引起的AF,首先應消除病因。

1.藥物治療 正常心臟新生兒嬰兒AF,1∶1房室傳導,心室率極快,或持續發作,易致心肌病,發生心力衰竭,選用地高辛奎尼丁維持量,以防複發。如房室傳導為2∶1~3∶1,心室率在150次/min以下,患兒無明顯症状,則無需用藥,多數可望於1歲左右自行緩解。伴有心臟病或AF呈持續性的患者,應及時終止發作,除選用地高辛加奎尼丁外,尚可用普萘洛爾(心得安),維拉帕米(異搏定),普羅帕酮(心律平),索他洛爾胺碘酮等,但療效較差。預激症候群並發AF禁用地高辛,有導致嚴重室性心律失常,發生心臟性猝死的危險。病態竇房結症候群並發AF用藥物復律,可致心臟停搏,這點也需注意。

2.電擊復律 同步直流電擊復律效果好,用於新生兒、小嬰兒無明顯心臟病者更佳。接受地高辛治療的病人,進行電擊復律可引起嚴重室性心律失常,術前一天宜停服地高辛。如需緊急電擊復律,應於術前靜脈注射利多卡因1mg/kg,以預防發生室性心動過速。電能量1.0~2.0J/kg,,新生兒5~10J,最大量不超過20J,嬰幼兒10~20J,最大量不超過50J,兒童20~50J,最大量不超過100J。每次治療,電擊不宜超過3次。復律後,用地高辛和(或)奎尼丁維持量6~12個月,以防複發。病態竇房結症候群患兒不宜電擊復律。

3.心房起搏 右房內起搏或經食管心房起搏,以超速抑製法或短陣快速刺激(burst)終止AF。開始起搏周長為心房撲動周長的90%,隨後每次重複起搏周長以10%遞減,直至心律轉復或出現心房不應期,每次起搏時間5~20s。如未轉復,可延長起搏時間再重複。經食管心房起搏設備簡單,安全易行,除起搏期間患者訴前胸燒灼感外,無不良反應,據報導成功率達73%。

4.射頻消融術 可用於難治病例。

(二)預後取決於原發性疾病的嚴重程度,若房撲不能有效控制,常致心力衰竭。先天性心臟病或旁路者50%手術後房撲可消失。部分可並發心房內血栓,可致猝死。發生於正常嬰兒的房撲,大多於1歲後消失,其餘正常兒童房撲可經治療數月至數年後獲痊癒。

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