家庭診療/消化性潰瘍

跳轉到: 導航, 搜索

默克家庭診療手冊

消化系統疾病
- 胃和十二指腸疾病
  - 胃炎
  - 消化性潰瘍

消化性潰瘍是胃或十二指腸的內層被胃酸和消化液所消化而形成的圓形或橢圓形潰爛病灶。淺的潰瘍稱為糜爛。

胃蛋白酶與胃產生的鹽酸一同起作用來消化食物，特別是消化蛋白質。消化性潰瘍發生在暴露於酸和消化酶的消化道表面，主要是胃和十二指腸。潰瘍的名稱界定出它們的解剖部位或潰瘍發生的特定環境。

十二指腸潰瘍是消化性潰瘍最常見的類型，發生於十二指腸，即連接胃的頭十餘厘米小腸腸段。胃潰瘍少見一些，通常發生在胃小彎的部位。如果已作胃部分切除手術，在殘胃與小腸連接處可發生邊緣性潰瘍。反覆的胃酸返流至下段食管可引起炎症（食管炎）和食管潰瘍。在嚴重疾病、燒傷或外傷等應激基礎上發生的潰瘍稱為應激性潰瘍。

病因

當胃十二指腸防衛機制遭受胃酸破壞，如粘液產生量改變時，就會形成潰瘍。產生這種破壞的原因尚未完全清楚。

幾乎所有的人都產生胃酸，而只有1/10的人發生潰瘍。不同的人產生胃酸的量不同，每個人胃酸分泌的類型傾向於終身不變。事實上，在嬰兒就可以確定為低分泌、中分泌或高分泌者。高分泌者比低分泌者更易發生消化性潰瘍。但是，許多高分泌者從未發生潰瘍，而一些低分泌者也發生了潰瘍。顯然，除胃酸外，還有一些因素在起作用。

許多十二指腸潰瘍患者在其胃內有幽門螺桿菌生長。目前，這些細菌已被認為是消化性潰瘍的一個主要病因。該菌如何引起潰瘍的確切原理尚不清楚。它們可能破壞了胃抵抗胃酸的保護機制，或它們產生毒素使潰瘍形成。十二指腸潰瘍幾乎不會癌變。

胃潰瘍不同於十二指腸潰瘍，其發病年齡更晚些。一些藥物，尤其是阿司匹林、布洛芬和其他一些非類固醇抗炎藥物，能引起胃的糜爛和潰瘍，特別是對老年人更易致病。這種糜爛和潰瘍在停用上述藥物後可自行癒合。除非病人再用這些藥物，否則不容易複發。一些胃癌（惡性的）性潰瘍也顯示癒合，使其與非癌性（良性的）胃潰瘍如藥物引起者相鑒別困難。

症状

典型的潰瘍是癒合後又複發，其症状隨潰瘍的部位和病人年齡而不同。兒童和老年人可能沒有典型的症状，甚至根本沒有任何症状。這些病人只有在發生併發症時，才發現有潰瘍。

大約一半的十二指腸潰瘍有典型的症状：腐蝕痛、燒灼痛、鈍痛感和胃空虛之感。飢餓時更容易發生腹痛。疼痛為持續性，輕度至中度，位置固定，幾乎總在胸骨之下。飲牛奶、進餐或用抗酸藥物能緩解疼痛，但常在2～3小時後又發生。疼痛常常在凌晨1～2時發生。疼痛一天可發作1次或多次，持續1周至數周，然後可不治自行消失。但是，疼痛常在隨後的二年內複發，偶爾也在幾年後複發。病人對發作方式和時間都有經驗，自己知道什麼時候可能複發（通常在春秋季和病人情緒緊張時）。

胃潰瘍的症状及其發生的方式不同於十二指腸潰瘍，進食能誘發疼痛，而不像十二指腸潰瘍那樣緩解疼痛。胃潰瘍更容易引起胃出口處腫脹，而使食物不易排出，引起腹脹、噁心或嘔吐。

伴有食管炎或食管潰瘍的病人常在吞咽或躺下時感到疼痛。

當消化性潰瘍的併發症如出血或穿孔發生時，可出現更嚴重的症状。

診斷

當病人出現特徵性胃痛時，應考慮潰瘍病的可能。因為胃癌可引起類似的症状，所以需要作一些檢查來明確診斷。當潰瘍較嚴重，治療無效，特別是有多個潰瘍或潰瘍在不常見的部位，則應該懷疑有無引起胃酸產生過多的其他疾病存在。

為診斷潰瘍病和明確有無其他原發疾病，可採用內鏡、鋇劑造影X線檢查、胃液分析以及血液檢查。

內鏡檢查可在門診進行，醫生將一長而可曲的鏡管（內鏡）經口腔插入胃內並直接觀察胃內情況。因為潰瘍在內鏡下通常都能被發現，因此，許多醫生都把內鏡作為首選的檢查方法。內鏡對發現十二指腸潰瘍和胃後壁潰瘍比X線檢查更可靠；對作過胃手術的病人，檢查亦更可靠。但是，即使是訓練有素的內鏡醫生，也可能漏診5％～10％的胃和十二指腸潰瘍。內鏡檢查時，醫生可作活檢，以確定胃潰瘍是否是惡性的。內鏡還可用來進行潰瘍出血的止血治療。

當內鏡沒有發現潰瘍時，胃和十二指腸的鋇劑造影X線檢查（也稱為鋇餐或上消化道X線檢查）是有必要的。但是，X線檢查可能漏診20％的潰瘍。

從胃和十二指腸內直接抽吸出胃液和十二指腸液來測量其酸度，這叫胃液分析。僅在潰瘍嚴重、複發或要作外科手術前才作此檢查。

血液檢查不能發現潰瘍，但可以判斷有無因潰瘍出血而引起的貧血。其他特殊的血液檢查還能查出幽門螺桿菌的存在。

消化性潰瘍的併發症

多數潰瘍能被治癒，不會發生併發症。但在一些病人，消化性潰瘍可發生致命的併發症：穿透、穿孔、出血和梗阻。

穿透性潰瘍

潰瘍穿透胃或十二指腸壁，並繼續累及鄰近的實體器官，如肝臟或胰腺。這種穿透性潰瘍可引起劇烈的持續性疼痛。這種疼痛可位於受累器官之外，如十二指腸穿透到胰腺時，疼痛在背部。體位改變時，疼痛加重。如果藥物治療無效，則需要外科手術治療。

潰瘍穿孔

位於十二指腸或胃前壁的潰瘍，可穿破至腹腔，導致突發劇烈的腹痛和腹肌強直，迅速累及全腹。病人還可感覺一側或兩側肩痛，深呼吸或體位變動時加重，以致病人盡量躺下不動。檢查時，腹部有觸痛。深壓再突然放手時疼痛更劇（醫生稱為反跳痛）。在老年人、服用皮質類固醇或重症患者，症状可不明顯。發熱提示有腹腔感染。如不及時治療，可發生休克。潰瘍穿孔是急性重病，需要立即外科手術和靜脈輸注抗生素。

出血

出血是潰瘍病的一種常見併發症，甚至在不伴疼痛時也可發生出血。潰瘍出血的症状有嘔吐鮮紅色血液或褐色咖啡渣樣血凝塊和解黑大便或明顯血便。出血也可由消化道其他疾病引起，但醫生首先應從胃、十二指腸尋找出血來源。除非出血量很大，一般都應作內鏡檢查。如果發現正在出血的潰瘍，可用內鏡進行燒灼止血。如果未發現出血源，出血量又不大，可採用抗潰瘍藥物治療，如H2受體拮抗劑和抗酸劑。病人要禁食和靜脈輸液，使胃腸道休息。如果出血量大或持續，可通過內鏡注射凝血藥物。無效則需外科手術。

梗阻

潰瘍周圍炎性組織腫脹或反覆發作留下的瘢痕能使胃的出口變狹窄或十二指腸變狹窄。患有這種梗阻的病人可反覆嘔吐，常吐出大量數小時前所進食物。梗阻常見的症状還有：進食後異常飽脹、脹氣和缺乏食慾。經常嘔吐引起體重下降、脫水和電解質失衡。在大多數病人，潰瘍治癒後梗阻即可緩解，但嚴重的梗阻需要內鏡或外科手術治療。

治療

治療十二指腸或胃潰瘍首先是中和或減少胃酸，應停用可能損傷胃的各種刺激物，如非類固醇抗炎藥、酒精飲料和尼古丁。雖然清淡的飲食在潰瘍病治療上有一定地位，但沒有足夠證據證明這種飲食能加速潰瘍癒合或阻止複發。儘管如此，病人仍應避免那些可能加重疼痛和腹脹的食物。

抗酸藥物

抗酸治療能緩解症状，促進癒合，並減少潰瘍的複發。大多數抗酸劑勿需醫生處方即可購得。

一種抗酸劑中和胃酸的能力與其用量、病人個體差異及不同的用藥次數有關。藥物的味道、對排便的影響、價格和療效都將影響病人用藥的選擇。抗酸劑有片劑或液體，前者更方便，但不如後者有效。

可吸收性抗酸劑能迅速完全地中和胃酸。為緩解症状可短期使用碳酸氫鈉和碳酸鈣這類最強的抗酸劑。因為它們能被吸收入血，因此，長期使用會改變血液的酸鹼平衡，引起鹼中毒（Milkalkali症候群）。所以，一般說來，這些抗酸劑不能大劑量使用幾天以上。鹼中毒的症状包括噁心、頭痛和乏力，但這些症状也可見於其他許多疾病。

非吸收性抗酸劑副作用較少，特別是不會引起鹼中毒，因此使用更多。它們與胃酸結合形成化合物存留於胃內，減低胃液的消化活性，緩解潰瘍病的症状，而不會引起鹼中毒。但是，這些抗酸劑可影響其他藥物（如四環素、地高辛和鐵劑）的吸收。

氫氧化鋁是一種較安全的常用抗酸劑，其可能的副作用是在胃腸道內與磷結合，減低血中磷的水平，引起食慾下降和乏力。在酗酒者和有腎臟疾病，包括那些接受血液透析治療的病人，這些副作用的危險性更大。氫氧化鋁還可引起便秘。

氫氧化鎂比氫氧化鋁的抗酸作用更強。如果每天4次，每次～2湯匙，一般說來對排便影響不大，若多於4次則可能引起腹瀉。因為有少量的鎂能吸收進血液，因此，對有腎臟損害的病人應使用小劑量。很多抗酸藥物含有氫氧化鎂和氫氧化鋁。

治潰瘍藥物

通常，用藥物減少胃酸產生來治療潰瘍病的療程不少於6周。而任何一種治療潰瘍病的藥物通常在幾天內即可中和或減少胃酸，並緩解症状。如果症状不能完全緩解或停藥後又複發，則應該作進一步檢查。

硫糖鋁可在潰瘍的底部形成一層保護膜而促進其癒合，對消化性潰瘍療效好，是替代抗酸劑的一種合理的藥物。一天服用3～4次，不吸收進血液，因此其副作用較少，但可以引起便秘。

H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁）通過減少胃和十二指腸內胃酸和消化酶來促進潰瘍癒合。因為其高效特性，一天僅用1～2次。大多數藥物很少有嚴重副作用，一些藥物已成為非處方用藥。然而，西米替丁可致可逆性男性乳房增大。有時，在服用大劑量長程治療的男性，偶爾還可引起陽痿。據報導，在西米替丁治療中有不到1％的病人出現精神障礙（特別在老年人）、腹瀉、皮疹、發熱和肌肉疼痛。若出現上述任何副作用，則換用另一種H2受體拮抗劑。由於西米替丁可能影響體內一些藥物的排出，如治療哮喘的茶鹼、防止血栓形成的華法林和治療抽搐的苯妥英，因此，一定要讓醫生知道病人正在用西米替丁。

奧美拉唑和蘭索拉唑是產生胃酸所需酶的強力抑制劑，能完全抑制胃酸分泌，且作用持久，較H2受體拮抗劑療程更短而有更好的潰瘍癒合率。對那些伴有或不伴有食管潰瘍的食管炎特別適用，對影響胃酸分泌的其他疾病，如佐-埃症候群特別有用。

對幽門螺桿菌為主要致病原因的潰瘍應用抗生素治療越來越多。治療方案包括一種或多種抗生素加上一種減少或中和胃酸的藥物。最常用的聯合用藥方案是鉍劑（一種類似於硫糖鋁的藥物）、四環素和滅滴靈或羥氨苄青黴素。另一種有效的聯合方案是奧美拉唑加一種抗生素。即使潰瘍對以前的治療無效或是反覆複發，這種治療方案都能緩解其症状。

米索前列醇可用於預防由非類固醇抗炎藥引起的胃潰瘍。雖然不是在所有用非類固醇抗炎藥時都應該用此藥，但大多數醫生認為對那些患有關節炎而服用大劑量非類固醇抗炎藥物者，米索前列醇的應用是有益的。由於該藥要引起約30％的病人腹瀉，而且服用大劑量非類固醇抗炎藥治療關節炎的人也只有約10％～15％的會發生潰瘍，因此，不是所有這些關節炎患者都要用米索前列醇。

外科手術

因為目前對潰瘍的藥物治療已經很有效，因此很少需要用外科手術治療潰瘍。手術治療主要是針對那些潰瘍的併發症，如潰瘍穿孔、藥物治療無效或反覆發生梗阻、二次或以上潰瘍大出血、胃潰瘍可疑癌變或嚴重潰瘍且反覆發作者。針對不同的情況，可採用數種不同的手術方式。但是，術後潰瘍仍可能發生，各種手術方式本身也可引起一些問題，如體重下降、消化不良和貧血。