原發性小血管炎性腎損害

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原發性小血管炎性腎損害

【概述】

由原發性小血管炎（主要見於顯微鏡下多動脈炎和韋格內肉芽腫）所致的節段性壞死性腎小球腎炎、常伴腎功能不全的一種疾病，多數病人血清抗中性白細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA）陽性。

【診斷】

一、病史及症状

多見於中老年，好發秋冬季節，多數病人有感冒樣或藥物過敏的前驅表現。常有不規則發熱、皮疹、關節痛、肌肉痛、體重下降、腹痛和消化道症状；肺與腎受累程度相一致，表現為過敏性哮喘、咯血或難以控制的肺部感染；部分病人有鼻竇炎、中耳炎及眼部表現（結膜炎、肉芽腫角膜炎、鞏膜外層炎、虹膜睫狀體炎和脈絡膜炎等）；腎臟受累早期均有血尿，約1/3呈肉眼血尿，多數伴有蛋白尿或腎病症候群，高血壓不多見或較輕，半數呈急進性腎小球腎炎表現，若得到及時、有效的治療，有的病人腎功能可能完全恢復。

二、體檢發現

活動期發熱較常見，可有輕度貧血貌，眼瞼或下肢浮腫。部分病人有皮疹或眼部表現等。

三、輔助檢查

（一）尿常規檢查有不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿。

（二）多數病人貧血、血白細胞增多，偶見嗜酸細胞升高。

（三）急性期血沉快，C反應蛋白定量超過正常。γ-球蛋白常增加。

（四）多數ANCA陽性，是確診原發性小血管炎的重要依據；ANCA可反映病變的活動性或複發，複發前約4周即可出現ANCA陽性。

（五）Ccr常不同程度下降，血尿素氮、肌酐升高。

（六）胸部X線多表現肺泡出血、小葉性肺炎或局限性成腔性壞死性肺炎； CT掃描可發現鼻竇或眼眶病變；B超檢查顯示雙腎大小正常或增大。

（七）爭取及早腎活檢可幫助診斷本病。

四、鑒別診斷

【治療措施】

一、早期診斷、早期治療本病是改善預後的關鍵，應常規採用糖皮質激素和細胞毒藥物聯合用藥的原則，可給予標準激素治療加用CTX，療程維持2年以上。

二、急性腎功能進行性惡化的患者，應在透析前提下儘早給予標準激素治療加CTX衝擊治療，或甲基強的松龍衝擊治療加CTX衝擊治療。血漿置換療法也有一定的療效，尤其對於肺出血的作用肯定、迅速。若伴有嚴重高血容量、頑固性心衰時應緊急透析，使其渡過危險期，為藥物治療創造條件和爭得時間。

三、一般治療：包括休息、飲食、利尿、降血壓、抗凝和防治各種併發症等，應根據患者的病情參考原發性腎小球腎炎的治療。

四、靜點大劑量免疫球蛋白及應用單克隆抗T細胞抗體等治療可能有一定療效。

五、終末期腎衰的患者按慢性腎衰處理。

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