醫學影像學/骨腫瘤與腫瘤樣疾病X線表現與診斷

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骨腫瘤的X線檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對多數病例還能判斷其為良性或惡性、原發性或轉移性。這對確定治療方案和估計預後很重要。X線檢查對骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但由於不同腫瘤的X線表現具有多樣性，恆定的典型徵象不多，因而確定腫瘤的組織類型仍較困難。正確的診斷有賴於臨床、X線和實驗室檢查的綜合分析，最後還需同病理檢查結合才能確定。

惡性骨腫瘤的正確診斷極為重要，早期診斷，及時治療，可提高生存率。對骨腫瘤X線診斷的要求是：①判斷骨骼病變是否為腫瘤；②如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發性還是轉移性；③腫瘤的組織類型。

骨腫瘤X線檢查需有正、側位片，且包括病變區鄰近的正常骨骼及軟組織。有時要用體層攝影。為了早期診斷和鑒別診斷，還可行動脈造影。

在觀察X線片時，應注意發病部位、病變數目、骨質改變、骨膜增生和周圍軟組織變化等。因為這些方面的差別對診斷有所幫助。

發病部位：不同的骨腫瘤有其一定的好發部位，例如骨巨細胞瘤好發於長骨骨端，骨肉瘤好發於長骨干骺端，而骨髓瘤則好發於扁骨和異狀骨。發病部位對鑒別診斷有一定幫助。

病變數目：原發性骨腫瘤多單發，轉移性骨腫瘤和骨髓瘤常多發。

骨質變化：常見的變化是骨質破壞。良性骨腫瘤多引起膨脹性、壓迫性骨質破壞，界限清晰、銳利，破壞鄰近的骨皮質多連續完整。惡性骨腫瘤則為浸潤性骨質破壞，不膨脹，界限不清，邊緣不整；骨皮質較早出現蟲蝕狀破壞和缺損，同時腫瘤易穿破骨皮質而進入周圍軟組織中形成腫塊影。

一些惡性骨腫瘤還可見骨質增生。一種是生長較慢的骨腫瘤可引起的鄰近骨質在成骨反應，例如惡性程度較低的腫瘤，其破壞區周圍有骨質增生；另一種是腫瘤組織自身的成骨，即腫瘤骨的生成。這種骨質增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質硬化。

骨膜增生：良性骨腫瘤常無骨膜增生，如出現，則骨膜新生骨表現均勻緻密，常與骨皮質癒合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞，以致僅於邊緣區保留骨膜增生，這種表現對惡性骨腫瘤有特徵性。

周圍軟組織變化：良性骨腫瘤多無軟組織腫脹，僅見軟組織被腫瘤推移。腫瘤較大，可見局部腫塊，但其邊緣與軟組織界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織，並形成腫快影，與鄰近軟組織界限不清。

通過觀察、分析，常有可能判斷骨腫瘤是良性或惡性，並確定其性質。表2-1-2是良性和惡性骨腫瘤的X線表現特點，可供鑒別診斷時參考。

表2-1-2　良惡性骨腫瘤的鑒別診斷

	良性	惡性
生長情況	生長緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位。	生長迅速，易侵及鄰近組織，器官
	無轉移	有轉移
局部骨變化	呈膨脹性骨質破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質變薄，膨脹，保持其連續性。	呈浸潤性骨破壞，病變區與正常骨界限模糊，邊緣不整，累及骨皮質，造成不規則破壞與缺損，可有腫瘤骨
骨膜增生	一般無骨膜增生，病理骨折後可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞。	多出現不同形式的骨膜增生，並可被腫瘤侵犯破壞。
周圍軟組織變化	多無腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚。	長入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清。

如前所述，骨腫瘤的診斷需結合臨床資料。應注意腫瘤發病率、年齡、症状、體征和實驗室檢查結果等。這些資料對骨腫瘤定性診斷有參考價值。

發病率：在良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見，惡性骨腫瘤以轉移瘤為多見，而原發性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見。

年齡：多數骨腫瘤患者的年齡分布有相對的規律性。在惡性骨腫瘤中，年齡更有參考價值，在嬰兒多為轉移性神經母細胞瘤，童年與少年好發尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤為多見，而40歲以上，則多為骨髓瘤和轉移瘤。

症状與體征：良性骨腫瘤較少引起疼痛，而惡性者，疼痛常是首發症狀，而且常是劇痛。良性骨腫瘤的腫塊邊界清楚，壓痛不明顯，而惡性者則邊界不清，壓痛明顯。良性骨腫瘤健康情況良好，而惡性者，除非早期多有消瘦和惡病質，而且發展快，病程短。

實驗室檢查：良性骨腫瘤，血液、尿和骨髓檢查均正常，而惡性者則常有變化，如骨肉瘤鹼性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白細胞增高，轉移瘤和骨髓瘤可發生繼發性貧血及血鈣增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。

（一）良性骨腫瘤　以骨軟骨瘤、骨囊及骨巨細胞最常見。

1．骨軟骨瘤　骨軟骨瘤（ostechondroma）是最常見的良性骨腫瘤，系由不同成分的骨、軟骨和纖維組織構成。大都附在長骨幹骺端的表面，又稱孤立性骨軟骨瘤或孤立性外生骨疣。只發生於軟骨化骨的骨骼，多見於少年和童年、好發於股骨遠端和脛骨近端，也可見於骨盆和肩胛骨。腫瘤生長慢，成年時停止生長。臨床上除腫塊外，一般無症状，偶可惡變，成為軟骨肉瘤。多發性骨軟骨瘤，雖表現與本病相似，但屬於遺傳性疾病。

骨軟骨瘤X線表現特殊，易於診斷。生長於長骨者起於干骺端，鄰近骺線，骨性腫塊向外突起，生長方向常背向骨骺。瘤體內含骨松質或骨密質，也可混合存在。外緣為與正常骨皮質延續的一層薄的骨皮質。頂部有一層軟骨覆蓋，如不鈣化則不顯影。軟骨鈣化，則呈不規則形斑片狀緻密影。腫瘤可以細蒂或廣基與骨相連。發生於肩胛骨或骨盆者形狀不整，多呈菜花狀。腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼，而造成邊緣整齊的壓跡，甚至引起畸形和骨發育障礙。

2．骨囊腫　骨囊腫（bone cyst）為單發性病變，好發於青少年，多發於長骨幹骺端，尤以股骨及肱骨上端。一般無症状，多因發生病理性骨折而被發現。由於長骨縱向生長，故囊腫多偏於骨幹中部。囊內含棕色液體。外被一層纖維包模，在骨松質內包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨壁。

骨囊腫的X線表現為卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區，有時呈多囊狀，但病變內無骨隔，只有橫行的骨嵴。囊腫沿長骨縱軸發展，有時呈膨脹性破壞，骨皮質變為薄層骨殼，邊緣規則，無骨膜增生。

骨囊腫易發生骨折，小囊腫可因骨折後形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小。

3．骨巨細胞瘤　骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone）是起於骨骼非成骨性結締組織的骨腫瘤。由於腫瘤的主要組成細胞類似破骨細胞，故有人稱之為破骨細胞瘤（osteoclastoma）。腫瘤局部破壞較大，有良性、生長活躍與惡性之分，故需重視。

腫瘤質軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時有囊性變，內含粘液或血液。良性者鄰近腫瘤的骨皮質變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長活躍者可穿破骨殼而長入軟組織中。腫瘤組織可突破骨皮質形成腫塊。

骨巨細胞瘤以20～40歲為常見，好發於四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。主要臨床表現為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發熱和靜脈曲張。

長骨巨細胞瘤的X線表現多較典型（圖2-1-23），常侵犯骨端，症變直達骨性關節面下。多數為偏側性破壞，邊界清楚。瘤區X線表現可有兩種類型，較多的病例破壞區內可有數量不等、比較纖細的骨嵴。X線上可見似有分隔成為大小不一的小房征，稱為分房型。少數病例破壞區內無骨嵴，表現為單一的骨質破壞，稱為溶骨型。病變局部骨骼常呈偏側性膨大，骨皮質變薄，腫瘤明顯膨脹時，周圍只留一薄層骨性包殼。腫瘤內無鈣化或骨化緻密影，鄰近無反應性骨膜增生。邊緣亦無骨硬化帶，如不並發骨折也不出現骨膜增生。破壞區骨性包殼不完整，並於周圍軟組織中出現腫塊者表示腫瘤生長活躍。腫瘤邊緣出現篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞，骨嵴殘缺紊亂。侵犯軟組織出現明確腫塊者，則提示為惡性骨巨細胞瘤。腫瘤一般不穿破關節軟骨，但偶可發生，甚至越過關節侵犯鄰近骨骼。

橈骨巨細胞瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞

圖2-1-23　橈骨巨細胞瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞，

其中有多個骨隔將骨破壞區分成多個小房，病變有膨脹性

（二）原發性惡骨腫瘤　以骨肉瘤與骨髓瘤為例講述。

1．骨肉瘤　骨肉瘤（osteogenic sarcoma）是起於骨間葉組織最常見的惡性骨腫瘤。多見於青年，男性較多。好發於股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發部位。主要臨床表現是局部進行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱並有淺靜脈怒張。病變進展迅速。

生長在長骨幹骺部的骨肉瘤開始在骨髓腔內產生不同程度、不規則的骨破壞和增生。病變向骨幹一側發展而侵蝕骨皮質，侵及骨膜下則出現骨膜增生，呈平行、層狀，腫瘤可侵及和破壞骨膜新生骨，當侵入周圍軟組織時，則形成腫塊，其中可見多少不等的腫瘤新生骨。

總之，骨肉瘤病理的主要特徵，為腫瘤在生長和發展過程中，可出現數量不等的骨樣組織和腫瘤骨。因而其X線表現主要為骨髓腔內不規則骨破壞和骨增生，骨皮質的破壞，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞，軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等。在眾多的徵象中，確認腫瘤骨的存在，是診斷骨肉瘤的重要依據。腫瘤骨一般表現為雲絮狀、針狀和斑塊狀緻密影。認真觀察不難識別。

兒童發育期骨肉瘤的發展，病理已證明腫瘤可破壞骺板軟骨和關節軟骨並侵入關節內。成年後，腫瘤要侵及骨端。

由於上述X線表現出現的多少與階段不同，而使骨肉瘤的X線表現多種多樣。大致可分為成骨型、溶骨型和混合型。混合型多見。

成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，為均勻骨化影，呈斑片狀，範圍較廣，明顯時可呈大片象牙質變。早期骨皮質完整，以後也被破壞。骨膜增生較明顯。軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成。腫瘤骨X線所見無骨小梁結構（圖2-1-11）。肺轉移灶密度多較高。

溶骨型骨肉瘤：以骨質破壞為主，很少或沒有骨質生成。破壞多偏於一側，呈不規則斑片狀或大片溶骨性骨質破壞，邊界不清。骨皮質受侵較早，呈蟲蝕狀破壞或消失，範圍較廣。骨膜增生易被腫瘤破壞，而於邊緣部分殘留，形成骨膜三角。軟組織腫塊中大多無新骨生成（圖2-1-24）。廣泛性溶骨性破壞，易引起病理性骨折。腫瘤細胞分化差。

混合型骨肉瘤：成骨與溶骨的程度大致相同。於溶骨性破壞區和軟組織腫塊中可見較多的腫瘤骨，密度不均勻，形態不一。腫瘤周圍常見程度不等的骨膜增生。

肌骨下端骨肉瘤

圖2-1-24　肌骨下端骨肉瘤（溶骨型）股骨下端干骺端骨松質有廣泛性不規則骨質破壞，

骨膜增生也破壞，只在邊緣部殘留，形成骨膜三角，破壞區周圍有軟組織塊影

2．骨髓瘤　骨髓瘤（myeloma）是起於骨髓的惡性腫瘤。一般多同時累及多骨，而每一骨中又有多個病灶，故又稱多發性骨髓瘤（mutiple myeloma）。常見於成年，男性多見。好發於椎體、肋骨、顱骨和骨盆等有紅髓之骨骼中，後期則長骨，如肱骨和股骨也受累。臨床表現主要是全身骨痛、腫塊、骨折與局部肢體變形、貧血、血小板減少及血鈣和血漿白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。

骨髓瘤可有多種X線表現，比較典型的為多骨、多發的小圓形骨質破壞，大小不等，常為1～2cm。邊緣可清楚，亦可比較模糊，以後者較多見，一般無骨質增生和骨膜增生。以顱骨病灶表現較為典型，肋骨受累還可呈膨大性溶骨性改變。骨質破壞嚴重常引起病理性骨折，多見於脊椎和肋骨。少數不典型的病例可僅表現為骨質疏鬆，膨脹性分房狀骨質破壞，個別病例可表現骨質破壞合併骨膜增生和骨增生硬化。腫瘤化療、放療後亦可出現骨質增生。診斷比較困難。多發性骨髓瘤應同骨轉移瘤鑒別。

孤立性骨髓瘤少見，為單一骨質破壞區，見於脊椎或骨盆，有一定膨脹性，骨皮質變薄，破壞區中為殘留骨小梁，呈皂泡狀。病變發展快，破壞範圍擴大，常於幾個月或1～2年後轉為多發性骨髓瘤。孤立性者診斷較難，應同骨巨細胞瘤、轉移瘤等鑒別。

（三）轉移性骨腫瘤　轉移性骨腫瘤（metastatic tumor of bone）是惡性骨腫瘤中最常見者，主要是經血流從遠處原發腫瘤，如癌、肉瘤轉移而來。常在中年以後發病。原發腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。惡性骨腫瘤很少向骨轉移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外。轉移瘤常多發，多見於胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。膝關節和肘關節以下骨骼很少被累及。主要臨床表現為進行性疼痛、病理性骨折和截癱。轉移瘤引起廣泛性骨質破壞時，血清鹼性磷酸酶可增高，這有助於同多發性骨髓瘤鑒別，後者正常。此外，血鈣增高。