醫學影像學/骨關節外傷X線表現與診斷
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骨關節外傷要進行X線檢查，其目的是：①明確有無骨折或脫位；②了解骨折和脫位的詳情；③在透視監視下行複位治療；④複位固定後攝片，複查複位情況；⑤定期複查觀察癒合過程和有無併發症；⑥輕微外傷引起的骨折，可用為判斷是否為病理性骨折。
1．長骨骨折
（1）骨折的基本X線表現：骨折（fracture）是骨骼發生斷裂，骨的連續性中斷。骨骺分離也屬骨折。骨折斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規則的透明線，稱為骨折線（2-1-17），於骨皮質顯示清楚整齊，在骨松質則表現為骨小梁中斷、扭曲、錯位。骨幹骨折線應同骨滋養動脈管影區別，干骺端的骨折則需同骺線區別。當中心X線通過骨折斷面時，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚至難於發現。嚴重骨折骨骼常彎曲、變形。嵌入性（圖2-1-18）或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線。
圖2-1-17 頸骨骨折
骨折呈斜行透明線，斷端有輕微分離
圖2-1-18 股骨頸嵌入性骨折示意圖
（2）骨折的類型：根據骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折線貫穿骨骼全徑，後者則不貫穿全徑。根據骨折線的形狀和走向，可將骨折分為線形、星形、橫行、斜行和螺旋形骨折。複雜的骨折又可按骨折線形狀分為T形、Y形等（圖2-1-19）根據骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。
尺、橈骨不全骨折 縱行骨折 斜行骨折 Y形骨折 粉碎骨折
圖2-1-19 各型骨折示意圖
（3）骨折的對位與對線關係：完全性骨折，要注意骨折斷端的移位。確定移位，在長骨以骨折近段為準，藉以判斷骨折遠段的移位方向和程度，骨折端可發生內外或前後移位，上下斷端亦可相錯得迭或分離，重迭時必然有內外或前後移位，上下斷端亦可相錯重迭或分離，重迭時必然有內外或前後移位。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小不等的交角。此外，骨折還可發生旋轉移位，斷端圍繞該骨縱軸向內或向外迴旋。
上述骨折斷端的內外、前後和上下移位稱為對位不良，而成角移位則稱為對線不良。骨折的對位及對線情況與預後關係密切，故應注意觀察。X線攝影需包括正、側位，而觀察旋轉移位，則需包括上下兩個關節。在骨折複位後複查時，應注意骨折斷端的對位與對線關係。
（4）骨折斷端的嵌入：骨折斷端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。臨床診斷困難。X線片上並不顯示透明的骨折線，反而表現為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨斷端重迭所致。骨皮質與骨小梁連續性消失，斷裂相錯。由於嵌入而引起骨骼的縮短與變形，但斷端移位多不明顯。嵌入性骨折以股骨頸部發生較多，一般不難診斷。
（5）兒童骨折的特點：骨折發生在兒童長骨，由於骨骺尚未與干骺端結合，外力可經過骺板達干骺端結合，外力可經過骺板達干骺端引起骨骺分離，即骺離骨折。由於骺板軟骨不能顯影，所以它的骨折並不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬，骺與干骺端對位異常。還可以是骺與干骺端一併撕脫。在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質完全斷裂，僅表現為局部骨皮質和骨小梁的扭曲，而不見骨折線或只引起骨皮質發生皺摺、凹陷或隆突，即青枝骨折（grenstick fracture）。
（6）骨折的癒合：骨折癒合是一個連續的過程，其基本過程是先形成肉芽組織，再由成骨細胞在肉芽組織上產生新骨，依靠骨痂使骨折斷端連接並固定。
骨折後。斷端之間、骨髓腔內和骨膜下形成血腫。此時，X線片可見骨折線變得模糊不清。
骨折2～3天後，血腫周圍有由新的毛細血管和成骨細胞組成的成骨性肉芽組織開始長入血腫內，使血腫機化，形成纖維性骨痂，但聯接薄弱不能負重。在纖維性骨痂的基礎上，由成骨細胞活動而形成大量骨樣組織，即成為骨樣骨痂，使骨折進一步固定。纖維性和骨樣骨痂在X線上均不能顯影，所以骨折線仍存在。在骨樣骨痂上有礦物質沉積形成骨組織，則成為較堅實的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X線上顯影。隨著骨性骨痂不斷增多，骨折斷端不再活動，即達臨床癒合期。X線片上骨折區雖可見骨痂，即緻密的不定形骨質，但骨折線依然可見，斷端骨密度增高。此年，骨痂範圍加大，生長於骨折斷端之間和骨髓腔內，使骨折聯接堅實，骨折線即消失而為骨性癒合。機體為了適應負重和活動的需要，骨骼還進行再建，使承力部骨小梁緻密，不承重骨痂被吸收，而骨痂不足處，如彎曲、變形，則經骨膜生骨而補足，使斷骨恢復正常形態，但如變形嚴重則不能恢復。
骨折癒合的速度同患者年齡、骨折類型與部位、營養狀況和治療方法有關。一般，兒童肌肉豐富區骨折、嵌入性骨折癒合快，而老年關節內骨折、骨折斷端移位嚴重、營養狀態差或並發感染，則癒合慢，需時較長。
（7）骨折的併發症；常見的併發症如下，在治療過程中複查時應加以注意：①骨折延遲癒合或不癒合：複位不良、固定不佳、局部血供不足、全身營養代謝障礙、肌肉嵌入斷端間和並發感染等都可以引起延遲癒合或不癒合。癒合不良的X線表現是骨痂出現延遲、稀少或不出現，骨折線消失遲緩或長期存在。不癒合的表現是斷端為骨密質封閉，緻密光整，或骨折斷端吸收變尖，斷端間有明顯的裂隙，有時可形成假關節。②骨折畸形癒合：可有成角、旋轉、縮短和延長改變。輕者不影響外觀與功能。③外傷後骨質疏鬆；骨折經固定後引起廢用性骨質疏鬆，輕者恢復，重者則持續較久，且影響功能。④骨關節感染：見於開放性骨折或閉合性骨折手術複位後。如轉為慢性，則較難治癒。⑤骨缺血性壞死：由於動脈供血中斷或因反覆手術複位所致。例如股骨頸骨折、股骨頭壞死。⑥關節強直：多因關節周圍及關節內粘所致，X線上關節間隙依然存在，但可見骨質疏鬆和軟組織萎縮。⑦關節退行性變：關節內骨折或骨折畸形癒合，可引起這種改變。⑧骨化性肌炎；骨折後於軟組織中形成廣泛性骨化，稱為異位性骨化，系發生於肌纖維之間，可引起局部疼痛和關節活動受限。異位骨化可逐漸吸收縮小。
（8）不同部位的骨折：①Colles骨折又稱伸展型橈骨遠端骨折：為橈骨遠端2～3cm以內的橫行或粉碎骨折，遠側段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。②肱骨髁上骨折：多見於兒童。骨折線橫過喙突窩或鷹嘴窩，遠側端多向背側移位。③股骨頸骨折：多見於老年。骨折可發生於股骨頭下、中部或基底部。斷端常有錯位或嵌入。頭下骨折在關節囊內，易引起關節囊的損傷，影響關節囊血管對股骨頭及頸的血供，使骨折癒合緩慢，甚至發生缺血性壞死。
2．脊椎骨折 暴力突然使脊柱過度彎曲（伸展者少見），由於外力與支重的關係而形成椎體壓縮性骨折，易發生於脊柱活動較大的胸椎下段和腰椎上段。以單個椎體多見。X線表現為椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質嵌壓（圖2-1-20）。由於斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規則線狀緻密帶。有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴重時常並發脊椎後突成角、側移，甚至發生椎體錯位，由於壓迫脊髓而引起截癱。常並發棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可並發棘突撕脫骨折。橫壓也可發生骨折。
圖2-1-20 腰椎椎體壓縮性骨折示意圖
（二）關節脫位 關節外傷性脫位大都發生於活動範圍大、關節囊和周圍韌帶不堅強、結構不穩定的關節。在四肢以肩和肘關節常見，而膝關節少見，外傷只引起其韌帶撕裂。關節脫位常伴有關節囊的撕裂，有時還有骨折。成年大關節脫位，特別是完全性脫位，徵象明確，臨床不難診斷，但仍需X線檢查以了解脫位的情況和有無並發骨折，這對複位治療是重要的。成年小關節脫位和骨骺未完全骨化的關節脫位，特別是不完全脫位，X線徵象不明確，診斷較難，常需加照健側進行比較，才能確診。
各個關節的脫位由於不同關節的解剖特點和外傷的性質與方向而有一定的脫位方向。下邊介紹常見的關節脫位：
1．肩關節脫位 肩關節活動範圍最大，肩胛盂淺，關節囊與韌帶鬆弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫位兩種，以前脫位常見。肱骨頭前脫位時，常同時向下移位，位於肩胛盂的下方，稱為盂下脫位（圖2-1-21）。也可向上移位，位於喙突下方或鎖骨下分，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關節脫位常並發肱骨大結節或肱骨頸骨折。肱骨頭後脫位少見，只有側位才能發現肱骨頭在肩胛盂的後方，正位易漏診。
圖2-1-21 肩關節脫位合併肱骨大結節撕脫骨折示意圖
2．肘關節脫位 較常見，多因肘關節過伸引起，常為後脫位。尺骨與橈骨端同時向肱骨後方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數可為側方脫位，尺、橈骨向外側移位。肘關節脫位常並發骨折。關節囊及韌帶損傷嚴重，還可並發血管及神經損傷。
（三）椎間盤脫出 椎間盤脫出是慢性損傷的後果。外傷，特別是慢性勞損引起椎間盤纖維環破裂，髓核與纖維環可向後、向兩旁或向前脫出。也可穿破椎體軟骨板而突入椎體。多見於腰椎4～5和骶椎1之間，頸椎次之。向後及後外方突出可壓迫脊髓或脊神經而引起症状。臨床診斷不難。X線檢查是為了排除其他疾病或對疑難病例進行診斷和定位。
X線平片可見①椎間隙均勻或不對稱性狹窄，特別是後寬前窄；②椎體邊緣，尤其是後緣出現骨贅，系因椎間盤退行性變所致。診斷需與臨床資料結合。此外，脊椎排列變直或有側彎現象。髓核向椎體脫出稱為Schmorl結節，可於椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區，其邊緣在硬化線，可對稱見於兩個椎體的上下面，並累及幾個椎休，多見於胸椎，臨床上多無症状。
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