光線性肉芽腫
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本病是1975年O』Brien提出的。他認為是一種由於經常遭受日光爆曬所引起的慢性肉芽腫。在熱帶或亞熱帶易見，我國曾報告5例。以中年以上農民在夏季發病較多。性別無差異。
病因及發病機理：
本病可能與由光化學改變的變性彈性纖維上的一種弱抗原決定簇的細胞免疫應答有關。
臨床表現：
在日光照射的皮膚上初發單個或群集的小丘疹或結節，正常皮色、淡紅或暗紅色，逐漸擴大增多，形成斑塊，中央凹陷呈環狀或不整形，邊緣光滑，具珍珠樣色澤，呈堤狀隆起。環的直徑0.5—4cm或以上，3-5個至數十個不等，質較韌，略具浸潤，表面無鱗屑，無角化現象，環中皮膚外觀正常或現輕度萎縮。各環可相互融合，但不發生潰瘍。好發於額、頸、胸、上肢或後背等。經過慢性，自數月到數年。中年以上者多見，經常在室外作業者易發或症状增劇。多無自覺症状，或有輕癢。可以自然緩解。
病理變化：
主要是以彈性纖維溶解性肉芽腫為主，即在病變浸潤區內的彈性纖維消失，並被巨噬細胞吞噬。初起皮疹表皮正常，陳舊皮疹表皮萎縮。環狀皮疹的周圍皮膚真皮內有大量彈性纖維變性、變粗、捲曲，HE染色呈藍色（正常的彈性蛋白和膠原纖維染成紅色）。環狀皮疹隆起部位有異物巨細胞吞噬變性的彈性纖維現象。在大的異物巨細胞間，有較小的巨細胞、組織細胞、漿細胞和淋巴細胞。皮疹中部有少數孤立的變性彈性纖維。皮膚附屬器和皮下組織均無明顯改變。
診斷及鑒別診斷：
根據皮膚上下不等、健皮色、淡紅或暗紅色堤狀隆起的環狀損害，好發於面頸部，夏季易見，有長期日晒史和病理變化特徵即可確認。
本病應與下述皮膚病相鑒別：
（一） 環狀肉芽腫 臨床表現相似，但病理變化不同，真皮中部有膠原變性，罕有巨細胞。
（二） 結節病 結節呈淡紅、青紅或紅褐色，壓診見淡黃褐色斑，表現附細小鱗屑，皮疹，消退後留淡褐色色素沉著。常伴發眼、骨骼或其它內臟病發。Kveim試驗陽 性。
（三） 類脂質漸進性壞死 皮疹與日晒無關，好發小腿伸側，為黃紅色不規則浸潤斑塊；病理上有巨細胞，但細胞內無彈性纖維顆粒。
肝肉芽腫病
肝肉芽腫病是一種由多種原因引起的,伴有或不伴有肝臟炎症反應和纖維化的浸潤性疾病. 肝肉芽腫病雖然常被稱為肉芽腫性肝炎,但實際上並不是一種真正的肝炎.肝肉芽腫病可發現於3%～10%的肝活檢標本.肝肉芽腫病可能無臨床症状,一般是意外發現,但常可反映臨床相關疾病---通常是全身性疾病,而不是原發性肝臟疾病.
病因及發病機理
肝肉芽腫病的病因很多,最主要的是感染性疾病.細菌感染(如結核和其他分枝桿菌感染,布魯菌病,土拉菌病,放線菌病),真菌感染(如組織胞漿菌病,隱球菌病,芽生菌病),寄生蟲感染(如血吸蟲病---全世界範圍內肉芽腫病的最主要病因,弓形蟲病,內臟幼蟲移行症).病毒感染(如傳染性單核細胞增多症,巨細胞病毒)較少見,以及其他感染如立克次體病(Q熱),梅毒.
結節病是最重要的非感染性病因.大約有2/3的結節病患者肝臟受累,並有時是主要的臨床表現.很多藥物(如奎尼丁,磺胺,別嘌呤醇,保泰松)都可引起結節病.此外,肝肉芽腫病也可見於風濕性多肌痛,膠原性疾病；沒有淋巴瘤形態改變的霍奇金病以及其他全身性疾病的患者.
在原發性肝臟疾病患者中,發生肝臟肉芽腫病的病例相對少見,其中只有原發性膽汁性肝硬化是最重要的原因.這種病例,尤其病程早期,其門脈周圍的肉芽腫很典型,且通常合併有其他的組織學改變.此外,在各種其他肝病患者偶爾也可發現少量的肉芽腫,而且常常是因脂肪小滴所致,故稱脂肪肉芽腫.這種肉芽腫沒有臨床意義.
在許多病例可能找不到確切的病因,但少數患者有反覆發熱,肌痛,疲勞和其他全身性症状,而且常持續多年間斷髮生.這種特發性肉芽腫性肝炎是一種特殊的疾病還是結節病的一種變異型尚有爭論.
肉芽腫形成的機制尚未完全闡明,但這種病變被認為是宿主對一些可溶性較差的外源性及內源性刺激物的保護性反應.通過免疫機制單核吞噬細胞系統細胞轉變為構成肉芽腫的各種上皮樣細胞,多核巨細胞即來源於巨噬細胞的融合.
在肝臟,肉芽腫幾乎不引起肝細胞反應,僅為診斷一些潛在的系統性疾病提供線索,因此,臨床上沒有明顯的肝病表現,肝功能也保持正常.但是,當肉芽腫參與肝臟廣泛的炎症反應(如藥物,感染性單核細胞增多症)時,往往會出現肝細胞功能紊亂的臨床和生化異常的表現.有時肉芽腫周圍會出現過分強烈的炎症反應,導致進行性肝硬化和門脈高壓.這是血吸蟲病的典型表現,有時在廣泛的結節樣浸潤時也有發生.
臨床表現
患者的臨床表現因病因而異,而肉芽腫本身一般並無臨床表現.甚至肝內廣泛浸潤也只出現輕微的肝腫大,幾乎不發生黃疸.如病人有發熱,不適和其他全身症状,提示肉芽腫可能由感染引起,而不明原因的長期發熱則特別常見於結核和真菌感染.病史是證明藥物性病因的關鍵.各種全身表現則有助於診斷結節病,膠原性血管病,淋巴瘤和其他疾病.在這種患者中很難發現原發性肝病的體征,除血吸蟲病外,通常沒有肝脾腫大,即使腫大,也很輕微.
診斷
大多數情況下,肝功能檢查只發現輕度紊亂,通常只有鹼性磷酸酶顯著升高,膽紅素水平多正常或輕度升高,如同時存在肝細胞損害則可明顯升高.如果出現廣泛的肝細胞壞死(如傳染性單核細胞增多症或藥物反應),肝酶譜變化則與病毒性肝炎相似.如患者長期存在明顯的膽汁淤積表現,則提示原發性膽汁性肝硬化.其他實驗室檢查結果異常則因病因不同而異.
肝活檢對於診斷是必需的,當懷疑病人患有全身性肉芽腫病時,即使尚無明顯的肝病表現,就應考慮進行肝活檢.肝活檢不僅可證實肉芽腫,還可為一些特殊的病因(血吸蟲卵,結核性乾酪樣壞死,真菌,原發性膽汁性肝硬化)提供組織學依據.然而,組織學特徵往往是非特異性的,要明確診斷還必須進一步做適當的檢查(如組織培養,皮試,實驗室檢查,X線及其他組織標本檢查).在發熱待查的患者,找到感染性病因非常重要,但這常是很棘手的問題.有些新鮮的活檢標本要送組織培養.抗酸桿菌,真菌或其他微生物的特殊染色有時也可證明微肉芽腫的病因,但陰性結果並不能排除感染因素的存在.
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