臨床生物化學/肌酸激酶(CK)及其同工酶

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肌酸激酶CK催化下列反應:

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以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶(CPK),此名稱不確切,目前國外已摒棄不用。此反應逆向反應速度約為正向反應速度6倍,與大多數激酶一樣,Mg2+為它的輔基,需雙硫鍵維持酶的分子結構。測定酶活性時必須加入巰基化合物N-乙醯半胱氨酸(NAC)是目前最常用的激活劑

CK作用生成的磷酸肌酸高能磷酸鍵,是肌肉收縮時能量的直接來源,在3種肌組織和腦組織中含量最高。

CK是由兩種不同亞基(M和B)組成的二聚體,這樣正常人體組織常含3種同工酶,按電泳速率快慢順序分別為:CK-BB(CK1),CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。

細胞質外,在心肌、骨骼肌和腦等組織細胞的粒線體內還存在另一種結構不同的CK,它也是二聚體,常簡寫為CK-MiMi,電泳時速度最慢,故命名為CK4

【組織分布】

CK主要存在於骨骼肌、心肌、腦組織中,此外還存在於一些含平滑肌的器官如胃腸道,子宮內。而在肝、紅細胞中含量極微或者沒有。

骨骼肌無論在每克組織含量(328U/G濕重)還是絕對含量上都大大超過其它組織和器官。其中主要為CK-MM,不含CK-BB,僅有少量CK-MB(<3%)。心肌中CK雖只有骨骼肌的1/10(313U/G濕重),但CK-MB佔CK總量的14%-42%,這在人體中是絕無僅有的。腦組織以及其中含平滑肌器官中的CK則幾乎全部是CK-BB,它同時也是人胚胎中CK的主要存在形式。

生理變異

年齡、性別和種族對CK含量都有一定影響。

新生兒CK常為正常成年人的2-3倍。可能與分娩時骨骼肌損傷和缺氧有關,過6-10周可逐步下降接近成年人值。

CK含量和肌肉運動密切相關,其量和人體肌肉總量有關,男性參考值高於女性可能與這點有聯繫。國外調查,白種男性CK均值只為黑種人的66%,可能與種族有關,但也不排除兩個人種之間體力勞動的差別。

標本的採集、處理和貯存】

雖然紅細胞中不含CK,但含有大量腺苷酸激酶(AK),目前常用的測CK的酶偶聯法的反應體系中含有ADP。AK催化下列反應:

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生成的ATP在指示酶6-磷酸葡萄糖脫氫酶作用下,可使NAD+生成NADH,340nm處吸光度升高,引起CK人為地升高。為去除AK的干擾,不少試劑盒中加入AK的抑制劑腺苷-5-磷酸(DAPP)和AMP。但也有些試劑中未加入DAPP,此時溶血標本將產生明顯干擾。

肝素外,其它常用抗凝劑都能抑制CK活性。如不能及時測定,可將血清放冰箱貯存,-20℃中可長期保存。

【參考值範圍】

成年男性參考上限為180U/L(37℃),女性為130U/L(37℃)。

正常血清中用電泳法查不到CK-BB,CK-MB不超過5%,如用免疫法測CK同工酶,依方法不同結果有異,可參考有關文獻。

【臨床應用】

CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數最多的酶,80年代初期統計分別達一億次和一千萬次。這是因為CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時常明顯升高,如同時測定同工酶還有助於疾病的鑒別診斷。表7-4是各種疾病時CK的變化。

此酶測定主要用於早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及判斷疾病預後,特別在無Q波型AMI,此時心電圖無Q波變化,常需其它檢查來協助臨床醫師診斷和鑒別診斷AMI。目前有些國外學者認為在診斷AMI不需要同時作許多酶,只要單測CK一項即可。這是因為:

心肌細胞含有大量CK:按每克組織含酶量計算,CK超過天冬氨酸轉氨酶AST,即穀草轉氨酶)和乳酸脫氫酶LD)等。所以當發生AMI、心肌細胞壞死時,釋放出來的CK量超過其它酶。

⑵CK由於分子量不大,而且大量存在於胞質中,所以在各種酶中最早進入血液:一般在AMI後4-8小時就可能超過參考值上限。LD由於分子量大(約為125000),故增高明顯遲於其它酶。同樣粒線體中的酶,如粒線體AST在血中濃度升高明顯推遲。

表7-4 總CK和CK同工酶在疾病時的變化

疾病 總CK CK同工酶
急性心肌梗死(AMI) 常用酶中CK增高最早(4-8h),24h達峰值,2-3d恢復正常,中度升高,常在3000U/L以下 診斷AMI「金標準」(>6%),增高稍早於總CK(?),2-3天恢復正常
心肌炎病毒性風濕性) 急性期輕度升高,可達5倍正常上限 CK-MB可增高
心導管,冠狀動脈造影 可有中度升高 一般無變化
運動試驗 可輕度升高 CK-MB正常
肌肉損傷(挫傷、手術,肌注藥物、癲癇酒精毒素中毒,過度運動) 升高程度和損傷程度有關,嚴重病例可達10000U/L以上,肌注藥物引起CK升高,一般不超過正常上限2倍,持續不超過一天 主要為CK-MM升高,CK-MB絕對值雖可升高,但百分比<6%
肌萎縮(Duchenne和Becker型) 有症状患者CK可達50倍正常上限,女性攜帶者CK可為3-6倍正常上限,可查CK以篩選攜帶者 有些患者也可出現CK-MB升高
多發性肌炎肌炎 CK明顯增高 主要為CK-MM
神經性肌肉疾患 CK正常 無變化
腦血管意外腦出血腦血栓 部分患者血中和CSF中CK升高 CK-BB可增高
惡性腫瘤 約10%病例CK-BB升高
甲狀腺功能低下 可高達50倍正常上限 主要累及CK-MM
Reye症候群 明顯升高可在達70倍正常上限 主要為CK-MM
臥床患者 程度不等地下降 主要為CK-MM
甲狀腺功能亢進 程度不等地下降 主要為CK-MM
激素治療 個別患者可下降 主要為CK-MM
Ⅰ型巨CK血症 電泳位於CK-MB和CK-MM之間可能是CK和IgA,或IgG複合物
Ⅱ型巨CK血症 電泳位於CK-MM後面,為粒線體CK和其聚合體

(3)由於CK主要存在於肌肉組織中,其它臟器如肝、腎、血細胞中含量極微:在診斷AMI時,其特異性遠比一般代謝酶如LD、AST等為高,特別是溶血標本對CK測定結果影響較小。

近年來國內外使用動態法測定酶活性,大大提高了CK測定的準確性和重複性,並且可以在很短時間(約5分鐘)測定完畢,特別適合於急診患者。但CK測定的局限性也很明顯,由於CK大量存在於3種肌肉組織中,尤其是骨骼肌中CK含量不論按濃度含量或按全身總量計算都大大超過心肌。因此骨骼肌局部或全身疾病都很容易引起血中總CK活性升高。血CK的極度增高主要見於全身疾病。曾有一例橫紋肌溶解症患者,血中CK含量高達100000U/L,而在AMI時,就是大面積梗死,血中CK含量也很少超過3000U/L。肌注某些藥物也可能引起CK一過性升高,但一般不超過正常上限值的2倍,持續時間不超過1天。因此國外有些醫院將CK參考值上限的2倍作為診斷AMI的判斷值,以減少假陽性。儘管CK測定診斷AMI的靈敏度很高,但特異性卻明顯偏低,其假陽性率達15%-30%。CK在體內的半壽期明顯比其它酶短,心肌組織一次梗死後,CK急劇升高並很快恢復正常(48-72小時),這樣在亞急性心肌梗死時CK可能正常,但其它酶如AST,特別是LD很可能居高不下。

以往對CK診斷AMI常強調下列幾點:①AMI發病後8小時內查血CK不高,不應輕易除外AMI診斷,並以此結果作為基礎值,和以後測定值作比較,任何懷疑AMI者應儘早抽血送檢;②發病後24小時CK測定結果臨床意義最大,因為此時正當CK的峰值時間,如不超過正常值上限可排除AMI診斷;③發病後48小時內應多次測CK活性,如不出現一個典型升高和下降的過程,應懷疑AMI的診斷。

近年文獻指出,某些AMI患者血中CK可以不超過正常值,特別是不超過參考值上限的2倍,這些病例又多見於無Q波心肌梗死。長期以來認為CK峰值高低對AMI預後判斷有一定價值。

CK-MB由於大量存在於心肌組織中,其它組織和器官中含量很少,所以CK-MB是目前診斷AMI的一個極其可靠的生化指標,特異性可達95%乃至更高。一般認為其靈敏度比CK總活性稍差,但也有文獻報導,約有12.5%AMI患者總CK不高,但CK-MB超過正常。

CK-MB測定方法和試劑盒很多,同一標本不同實驗室往往結果不同。從測定原理來分,可分為測酶活性與酶質量兩大類方法。第一類方法先用物理化學和免疫等各種手段將CK-MB和其它同工酶分開,然後根據酶的催化活性測CK-MB濃度,用活性單位/升(U/L)或百分比報告結果。測酶質量方法則是利用CK-MB的抗原性,根據抗原抗體反應測CK-MB酶蛋白濃度,單位為μg/L。兩者結果有時不一致,因為如酶變性失活但仍保留抗原性,此時用測酶活性的方法結果不高,但用測質量方法可以增高。80年代早期德國學者根據此結果認為AMI患者血中存在著滅活的CK。但最近用改進方法測CK-MB,發現兩法差異不大。國內普遍使用測酶活性方法,目前較多使用電泳方法分離CK-MB。電泳法特點是準確可靠,當出現一些異常同工酶如巨CKⅠ、巨CKⅡ等,從電泳圖譜上很容易發現,並可通過光密度計進行定量測定,不會將CK-BB和各種異常同工酶誤認為是CK-MB而誤診。其主要缺點是靈敏度較差。

近年來國內一些單位用免疫抑制法測CK-MB,其原理為抗M亞單位抗血清可以和CK-MM及CK-MB中的M亞單位形成抗原抗體複合物,從而完全抑制M亞單位的酶活性,因為正常血清中幾乎無CK-BB,故將此值乘以2可以認為大致代表CK-MB的活性。此法簡單迅速,缺點是特異性差,如患者血清中還存在著CK-BB或者異常CK時,都將出現假陽性。故可作為過篩試驗,如有疑問時用電泳法核實。另外此法正常值明顯高於其它方法。如Sclavo公司試劑盒的正常值為18U/L,而電泳等其它方法都是<5U/L。有人認為這是因為CK-MM還可以進一步分為若干亞型,一般抗MM血清對MM3抑制較好,但對MM1抑制較差,而正常情況下血中MM亞型的存在以MM1為主,故導致正常值明顯偏高。AMI第一天血中以MM3為主,但第二天以後則以MM1為主,因此使用此類方法診斷AMI和解釋結果時應謹慎。

國外從80年代初建立了多種測CK-MB酶質量的方法。應用最多的是美國Hybriteeh公司的ELISA方法,正常人在5μg/L以下,此法結果和電泳法相關良好。缺點是測定時間長達半天,只適合成批標本。近兩年來應用單克隆技術製備出特異性極高的只和CK-MB作用的抗血清,並已有多種試劑盒供應。最近Deerson以CK-MB≥10μg/L以及CK-MB指數≥3.0(μg/UCK×100)為AMI診斷標準。CK-MB單株抗體方法簡單,特異性高,是目前重點發展的方法,近來有人認為此法有助於不穩定型心絞痛的診斷,可惜國內應用不多。

CK-MB的局限性在於骨骼肌損傷時也可能釋放出一定量的CK-MB。雖一般認為骨骼肌含有的CK-MB在總CK中不超過5%,但也有例外。Evans報導1例橫紋肌肉瘤的CK-MB高達274U/L,佔總CK的28%。因此當CK-MB增高時,臨床也應考慮有無非心肌來源的可能性。

骨骼肌中有大量CK,所以CK明顯升高(3000U/L)大都見於肌肉疾病。此時CK測定用於鑒別肌萎縮病因,如Duchenne型和Becker型肌萎縮患者,常在臨床前期血中CK就可中度和高度增加。該病是伴性遺傳,在75%女性Duchenne型肌萎縮攜帶者和50%女性Becker型肌萎縮攜帶者血中也可查到CK升高。此外各種原因(病毒細菌寄生蟲)引起的肌肉感染性疾病都能引起CK升高。但由於神經疾病引起的肌萎縮症,CK常不增高。

腦中雖含有較大量CK,腦血管意義時有大量CK釋放入組織間隙,但由於血腦屏障存在,只能在部分病例中查到血中和腦脊液中CK升高,以及出現CK-BB,但陽性率不高,這妨礙了CK在這方面的臨床應用。

人胚胎期主要為CK-BB,有人根據「癌胚」理論,提出CK-BB可作為腫瘤標記物,可惜的是陽性率不高,只佔惡性腫瘤的10%左右。

32 臨床診斷中常用的血清酶類及其同工酶 | 乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶 32
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