中醫傷科按摩學/梨狀肌損傷症候群

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梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經痛常見病因。一般認為,腓總神經高位分支。自梨狀肌肌束間穿出,或坐骨神經自梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌損傷,發生充血水腫痙攣、粘連和攣縮時,該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄,擠壓其間穿出的神經(主要是坐骨神經)、血管,而出現一系列臨床症状體征,故稱之為梨狀肌損傷症候群

解剖生理

梨狀肌位於臀部深層,分布於小骨盆的內面,起自2到4骶椎前面兩側,出坐骨大孔入臀部,形成腱繞過髖關節囊後面,止於股骨大轉子尖。該肌與骶髂關節前韌帶1到3神經接觸緊密,並受骶1到2神經發出的肌支支配,收縮時將大腿外展外旋。

梨狀肌經坐骨大孔時,其上、下留有一定空隙,分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔(其上緣為坐骨大切跡,下緣為梨狀肌上緣),有臀上動、靜脈(分布於臀部肌肉)及臀上神經(支配臀中肌臀小肌闊筋膜張肌)通過。梨狀肌下孔(上界為梨狀肌下緣,下界為坐骨棘骶棘韌帶),有陰部神經股後皮神經、坐骨神經、臀下神經(支配臀大肌)和臀下動脈、靜脈通過。

坐骨神經與梨狀肌的關係:根據我國解剖學家潘名紫對722例成人屍體的研究結果證明,坐骨神經總干從梨狀肌下孔出盆腔者佔百分之六十一點,為正常型;坐骨神經穿梨狀肌、脛神經出梨狀肌下緣,腓總神經穿梨狀肌等變異情況佔百分之三十八點。

梨狀肌表面投影:髂後上棘尾骨尖連線的中點向股骨大轉子尖端劃一連線,為梨狀肌下緣;髂後上棘與股骨大轉子尖端劃一連線,為梨狀肌上緣;三者連線之內即為梨狀肌表現投影。

【病因病理

1.損傷 多由大腿內旋、下蹲位突然站立,或腰部前屈伸直時,骨盆發生旋轉,使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時,髖關節急劇外旋,梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應為滲出出血肌緊張筋膜破裂、肌束隆起,或損傷癒合過程中的結締組織增生、粘連等,使梨狀肌上、下孔變狹窄,其上、下孔所通過的神經、血管受到機械性刺激而發生炎症改變,局部瘀腫、缺氧功能障礙。久之,則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發涼等繼發性改變。

2.勞損或受涼 部分病例可僅有因過勞或夜間受涼,而產生臀部疼痛,小腿外側麻木,或腓總神經麻痹的症状和體征,此種情況可能與坐骨神經和梨狀肌變異有關。若鄰近組織器官炎症,使骶1、2神經根骶叢神經受到刺激,亦可繼發梨狀肌痙攣,而出現坐骨神經痛。

3.梨狀肌變異 由於神經穿過肌腹,當肌束幅度改變,肌肉兩束之間隙減小,壓迫穿過其間的坐骨神經或腓總神經,而出現下肢疼痛。

臨床表現與診斷】

(病史 本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數病例與鄰近組織器官的損傷或炎症有關。

2.症状 典型症状是臀部疼痛伴同側坐骨神經痛。輕者臀部有深在性的疼痛、不適或酸脹感。重者出現刀割樣樣劇痛,不能入睡,生活不能自理。坐骨神經痛伴沿坐骨神經分布區(大腿後側、國窩、小腿外側或前側、踝、足背至足趾)擴散性疼痛;或有小腿外側或前外側的皮膚麻木區。咳嗽噴嚏或大便用力時疼痛加重。個別病例疼痛可擴散至腰部,或向小腹部及大腿外側擴散,亦可出現會陰部不適,陰囊睾丸抽痛,陰莖不能勃起(與壓迫陰部神經、血管有關)。有的病例遇氣候變化時加重。極少數嚴重病例,病人呈強迫體位,走路時身體半屈曲,鴨步移行或跛行。

3.檢查 腰部無壓痛畸形,活動不受限。在梨狀肌體表投影區,可觸及該肌腹呈條索樣隆起,壓痛明顯,並沿坐骨神經放散痛。亦可有梨狀肌呈瀰漫性腫脹、肌束變硬、彈性差。病久者,傷側臀部肌肉萎縮、鬆軟、肌張力低。梨狀肌緊張試驗陽性(病人俯臥位。術者立於傷側,一手固定股部下段,另手握拿踝部,將膝關節屈曲九十度,使小腿外展。此時,股骨大轉子外旋,拉緊梨狀肌,若臀部與下肢出現疼痛,再將小腿內收,使梨狀肌放鬆,症状減輕或消失);直腿抬高試驗在六十度以前痛著,超過六十度以後則疼痛減輕(即說明為非根性體征)。下肢腱反射正常,屈頸試驗和頸靜脈壓迫試驗均為陰性,此點可與腰椎間盤突出症相鑒別。

單純的梨狀肌損傷,根據病史、症状、體征,即可做出診斷。其與腰椎間盤突出症的主要區別點,在於無椎間盤突出症的腰部體征。若與腰椎間盤突出症同時伴法,或繼發於椎間盤突出,則可兼有兩者的症状、體征,而以明顯的腰部體征和坐骨神經根受壓為主要特徵。與坐骨神經炎的主要區別點,是後者由感染引起,而且沿坐骨神經徑路均有壓痛,用消炎維生素B類藥物治療,配合理療按摩等,有助於疼痛的緩解和炎症的消除。

【治療】

1.原則 舒筋通絡活血化瘀,消炎止痛。

2.施術部位 傷側臀部及下肢。

3.取穴 傷側上繆、居繆、環跳風池委中足三里承山懸鐘崑崙陽陵泉、對側扭傷穴。

4.主要手法 撫摩、推揉、撥、壓、動。

5.治療時間與刺激量 急性損傷,十負重左右1次,手法刺激宜輕;慢性者,十五負重1次,手法刺激宜重。

6.手法操作

(1)急性梨狀肌損傷

彈撥理筋鎮定法 病人取俯臥位,兩下肢伸直,足尖內收,使臀部肌肉放鬆。術者立於傷側(首先觸清損傷部位與傷情),用手掌撫摩、按揉臀骶部數分鐘。而後,一手拇指順該肌纖維方向上牽,另手拇指彈撥該肌2到3次,或將離位之纖維束順滑按壓於原位,恢復其解剖位置;繼之,雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數次,以舒順筋肉;再以拇指壓於病變部位鎮定1分鐘。揉壓委中、承山穴1分鐘(或對側扭傷穴),達到舒筋通絡,解痙鎮痛之目的。

(2)慢性梨狀肌損傷(分以下兩個步驟)

按揉撥理滾壓法 病人取俯臥位。術者立於傷側,用手掌或前臂先輕後重,按揉臀部數分鐘;拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點(以病人耐受為度),雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓5到7遍。拇指揉、撥、壓或掌指關節滾下肢坐骨神經路線5到7分鐘。指壓環跳、委中、承山、崑崙等穴各零點到一分鐘。

迴旋屈拉下肢法 病人取仰臥位,助手按壓健肢固定。術者立於傷側,一手握其踝部,另手扶膝部,將傷肢儘力屈曲、內收、內旋撥直下肢;然後,屈拉傷肢數次。拇指揉壓居繆、風市、陽陵泉、懸鐘,大魚際部壓放氣沖穴。

【注意事項】

1.急性損傷 手法後,囑病人在3到5日內勿參加體力勞動,並隔日複診1次。慢性損傷,每日治療1次,治療期間勿參加重體力勞動。

2.若傷側臀部及下肢發涼、天氣變化痛著者,應在腰、骶部加揉搓手法數分鐘,臀部及下肢加捏拿、叩打手法數分鐘,使肢體溫熱為度。

3.損傷超過1周者,在手法治療期間,配合食醋加白酒熱敷,二十分鐘一次,每日到2次,1周為1療程。亦可配合適當的體療,以提高療效。

4.封閉療法 用百分普魯卡因5毫升加醋酸強的松龍二十五毫克,作痛點封閉,5天1次注射5次為1療程。

5.手術療法 對個別陳舊性損傷的病例,保守療法無效者,可以考慮梨狀肌松解術或切斷術,解除對坐骨神經的壓迫。

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