三級綜合醫院評審標準

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一、醫院功能與任務 (50分)

(一)醫療服務 (20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上,提供高水平的專科服務。承擔危急重症和疑難病診治任務,開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定,參加當地急診醫療網,在衛生行政部門領導下,能配合急救中心迅速做出應急反應,承擔災害事故的緊急救援任務,並能接受成批傷病員進行院內急救

4、開展心理衛生遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研 (15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習,能培養高級臨床醫學人才。並承擔二級醫院技術骨幹的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省 (自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導 (10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務,建立經常性技術指導與合作關係,幫助開展新技術、新項目,解決疑難問題,培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健 (5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健,主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則,適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上,加強專科建設,部分一級科室實行二級分科,突出專科優勢。

(一)臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管消化、呼吸、血液神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外心胸外科神經外科泌尿外科骨科等專業科室。

婦產科:應婦科產科計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。

4 應設綜合重症加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重症加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

(二)醫技科室及其他業務科室 (10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員,除引應符合《醫療機構基本標準》外,還應滿足下列條件:

(一)、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少於衛生技術人員總數的50%,病床床位與病房護士之比不少於1:0.4,具有大專以上護理專業畢業文憑者不少於護士總數的20%,護理部正、副主任,內、外、婦、兒、急診科手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務,主管護師、護士結構合理(10分)

(二)、主任、副主任醫師主治醫師住院醫師機構合理。 (6分)

(三)、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務,一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。 (7分)

(四)、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200 (4分)

(五)、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。 (3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院,適當增加人員比例

四、醫院管理 (140分)

(一)、組織管理 (25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系,各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》,並結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度,各級務類人員崗位職責和崗前教育制度,並組織實施,加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理,應制定中、長期發展規劃和年度計劃。作好執行進度發協調,檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度,定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能,了解國內醫院管理動態,強化科學管理意識;醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓並獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

(二)、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整 、準確並及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理 (15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準,實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹「勤儉辦院」的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理 (19分)

1、有健全的設備管理和維修組織,配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理,建立健全醫療設備定期採購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處於完好狀態,提高使用效率,避免重複購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備,購置貴重儀器設備要經過論證 。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案,專人管理。

(五)總務管理 (19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的採購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修),保證三通(水通、電通、氣通),及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣),做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

(六)、建築管理 (8分)

1、醫院建設要有總體規劃,新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整,符合衛生部《綜合醫院建築標準》等建築規範。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建築布局及人、物流向合理。室內採光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建築有定期維修計劃,不得在危房中從事醫療活動。

(七)、安全管理 (15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄並定期對安全管理進行評價。

3 、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施,如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全,標誌醒目,定期檢查更換,使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理 (17分)

1 、保持醫院清潔衛生]

2 、門診、病房等醫療去禁止吸煙;保持整潔、安靜。

3 、搞好院內綠化、美化和道路硬化。

4 、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平 (480分)

(一)醫療管理 (105分)

1、建立健全醫療管理組織,人員配備合理,有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃,並組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規範、操作規程和醫療質量標準,並組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織,制定質量管理方案,完善質量管理內部約束機制,進行全員質量教育,提高質量意識,定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價,提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合併)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病曆書寫要求清晰、規範、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量,完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全,增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理,制定措施加以防範,及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報,正確處理,吸取教訓,總結經驗,改進工作。

管人員的技術培訓、考核,建立醫務人員技術檔案。

門診管理,改善服務態度,簡化手續、方便群眾,努力消除「三長一短」(挂號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象,並有相應措施,內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診,其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗,承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應佔在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設,執行急診首診負責制,按衛生部和各省、自治區、直轄市規定,在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實,保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想,加強管理,保證質量,提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統,並參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).

床學研究和臨床用藥的監督與指導.

(二)、護理管理 (75分)

1 、貫徹衛生部關於加強護理工作管理的有關規定,建立健全護理管理體制。

2 、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長,實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定,充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用,各級人員按技術職務上崗。

4 、開展整體護理,有整體護理實施方案,通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷,並不斷完善。

6 、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程,並認真執行。

7 、指定並完善護理質量管理方案,加強護理質量管理。

8 、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任,各病房應有負責教學的護理人員

9 、加強護理人員的培訓,考核,建立業務技術檔案,年培訓率不低於15%;有分級培養目標、培養計劃,並組織實施;對護理專業大專以上畢業生的培養,使用計劃藥落實到個人。

10 、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓並獲得結業證書。

(三)「三基」 、「三嚴」培訓與管理 (45分)

1 、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱「三基」)訓練,培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱「三嚴」)。

2 、「三基」培訓必須全員參與,「三基」考核必須人人達標。

3 、要把「三嚴」作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復甦急救術。

(四)醫院感染管理 (40分)

1、貫徹執行衛生部關於加強醫院感染的有關規定,健全醫院感染管理組織,嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度,關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度,醫護人員必須樹立無菌觀念,嚴格進行正確的無菌技術操作

5、有合理使用抗生素的管理辦法。

6 、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規範》的要求。

7 、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。

8 、消毒物品、物體表面、手、空氣現場採樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理 (15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定,輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度 、技術操作規程和質量標準,建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。

3 、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續,輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應症,有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5 、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度,建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平 (200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平,能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理複雜疑難病症

1、臨床科室(見附件一) (60分)

2、醫技科室(見附件二) (60分)

3、重點專科 (60分)

(1)、能開展「附件一」所列之重點專科診療技術,每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

(2)、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務,在國內本專業學術領域有一定的知名度。

(3)、專業人才形成梯隊。

(4)、能開展與重點相應的實驗研究。

(5)、部(委) 省級以上科研成果。

(6)、國際間的學術交流。

(7)、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。

4 、護理 (20分)

(1)、重點專科護理達到國內先進水平。

(2)、開展整體護理,並能對下級醫院提供技術指導。

(3)、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

(4)、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

(5)、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

 六、教學、科研管理與水平 (105分)

(一) 教學 科研管理 (45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織,醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃,並組織實施與評價。

3 、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4 、有比較穩定的教師隊伍 並建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。

6 、執行衛生部有關「教學醫院」的管理規定。

(二)、教學、科研水平 (60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。

1 、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業後教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計年度內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設 (65分)

(一)、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針,堅持為人民服務的宗旨,把社會效益放在首位 。 (10分)

(二)、有相應的管理體系和教育體制度。 (5分)

(三)、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。 (5分)

(四)、加強醫德醫風建設,貫《醫務人員醫德規範及實施辦法》,建立健全廉潔行醫措施,堅決抵制不正之風,獎懲分明。 (13分)

(五)、以病人為中心,優質服務。 (13分)

(六)、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

(七)、建立健全群眾和社會監督制度,患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。 (13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前後符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者,此項不佔分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者,此項不佔分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、屍檢率≥10%(新生兒屍檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級癒合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處於同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病曆書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜範圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員「三基」考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分) ≥95%(根據護理模式改革的需要,護理文件由各地自定) 。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器輸液(血)器用後毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式:

年度各種成分血使用量(袋)子

年度各種成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋) ×100%

46、單病種治癒好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低於衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術後十日死亡率低於衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0

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