頸椎管狹窄症
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疾病名稱：頸椎管狹窄症
藥物療法：理療；制動；前路手術；局限性椎板切除椎管探查減壓術；廣泛性椎板切除減壓術；一側椎板切除脊髓減壓術；後路椎管擴大成形術
目錄 |
基本概述
構成頸椎管各解剖結構因發育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個或多個平面管腔狹窄，導致脊髓血液循環障礙、脊髓及神經根壓迫症者為頸椎管狹窄症。在臨床上，腰椎管狹窄最常見，其次為頸椎管狹窄，胸椎管狹窄最少見。椎管狹窄首先見於1900年Sachs和Fraenkel描述採用兩節椎板切除術治療腰椎管狹窄的報導，頸椎管狹窄是後來逐漸認識到的概念。Arnold等於1976年將椎管狹窄分為先天性和後天性兩類。先天性椎管狹窄系患者出生前或生後椎弓發育障礙造成的椎管狹窄，以僅限於椎弓發育障礙的發育性椎管狹窄最常見，亦稱特發性椎管狹窄。後天性椎管狹窄的主要病因是脊柱退行性改變。頸椎管狹窄症多見於中老年人，好發部位為下頸椎，以頸4～6節段最多見，發病緩慢。
診斷方法
解剖學和影像學上的頸椎管狹窄，並非一定屬於臨床上的頸椎管狹窄症，只有當其狹窄的管腔與其內容不相適應，並表現出相應的臨床症状時，方可診斷為頸椎管狹窄症。研究表明發育性頸椎管狹窄症患者之所以出現臨床症状，通常的原因是合併有頸椎間盤退變。頸椎管狹窄症可合併各種頸椎傷病，故頸椎管狹窄無論是發育性還是退變性的，都可能是與一種和幾種頸椎傷病共存的病理變化。當具有這種病理解剖基礎的患者出現臨床症状時，常由某一其他病因所誘發。如果病因是頸椎間盤退變和繼發性椎間關節退變而壓迫頸脊髓或神經根出現臨床症状，則為頸椎病。也即頸椎病是同退變性頸椎管狹窄或/和發育性頸椎管狹窄共存的。發育性或退變性頸椎管狹窄都可能同慢性頸椎間盤突出症共存。應明確：（1）骨性或纖維性增生引起一個或多個平面的管腔狹窄可確定為頸椎管狹窄；（2）只有當狹窄的頸椎管腔與其內容物不相適應、並表現出相應的臨床症状時，方可診斷為頸椎管狹窄症；（3）椎間孔狹窄亦屬於椎管狹窄的範疇，臨床表現以根性症状為主；（4）頸椎管狹窄和頸椎病並存時，診斷上應同時列出。對頸椎管狹窄症的診斷主要依據臨床症状、查體和影像學檢查，通常不難。
病史 患者多為中老年，發病慢，逐漸出現四肢麻木、無力、行走不穩等脊髓受壓症状。往往從下肢開始，雙腳有踩棉花的感覺、軀幹部「束帶感」。
體征 查體見患者有痙攣步態，行走緩慢，四肢及軀幹感覺減退或消失，肌力減退，肌張力增高，四肢腱反射亢進，Hoffmann征陽性，重者出現髕、踝陣攣及Babinski征陽性。
X線平片 目前公認的診斷髮育性頸椎管狹窄方法主要有兩種：（1）Murone法，即利用頸椎標準側位X線平片測量椎體後緣中點與椎板、棘突結合部之間的最小距離即椎管矢狀徑，小於12mm為發育狹窄，小於10mm為絕對狹窄。此徑又稱發育徑，因C2～7的所有徑線中，此徑最小，它更能表明椎管的發育狀況；（2）比值法，即利用椎管矢狀中徑和相應的椎體矢狀中徑之比值，3節以上的比值均小於0.75者為發育性頸椎管狹窄。退行性頸椎管狹窄者，頸椎側位片顯示頸椎變直或向後成角，多發性椎間隙狹窄，頸椎不穩，關節突增生等。
CT掃描 發育性頸椎管狹窄者椎管各徑線均小於正常，椎管呈扁三角形。CT見硬膜囊及頸脊髓呈新月形，頸脊髓矢狀徑小於4mm（正常人6mm～8mm），蛛網膜下腔細窄，椎管正中矢狀徑小於10mm。退行性頸椎管狹窄者見椎體後緣有不規則緻密的骨贅，黃韌帶肥厚可達4～5mm（正常人2.5mm）、內褶或鈣化，椎間盤不同程度膨出或突出。頸脊髓受壓移位及變形，頸脊髓萎縮表現為頸脊髓縮小而蛛網膜下腔寬度正常或相對增寬。頸脊髓內可出現囊性變。CT尚可通過測量椎管與脊髓的截面積來診斷椎管狹窄，正常人頸椎管截面積在200mm2以上，而椎管狹窄者最大為185mm2，平均要小72mm2，椎管與脊髓面積之比值，正常人為2.24∶1，而椎管狹窄者為1.15∶1。
MRI檢查 表現為椎管矢狀徑變窄，頸脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。T2加權像上可見象徵伴隨著頸椎管狹窄的軟組織水腫或頸脊髓軟化的髓內信號強度增強。T1加權的橫切面圖像上定出頸脊髓正中矢狀徑距和左右最寬橫徑，求積儀測算出頸脊髓橫截面積等均小於正常值。
脊髓造影 發育性頸椎管狹窄表現為，蛛網膜下腔普遍狹窄，背側、腹側的多水平壓跡於正位片上碘柱呈「洗衣板樣」。退變性頸椎管狹窄表現為，蛛網膜下腔部分或完全梗阻。不完全梗阻者呈現「串珠狀」改變，頸後伸時梗阻更明顯，前屈時可有不同程度的緩解。完全梗阻較少見，正位象碘柱呈現「毛刷狀」，側位象呈現「鳥嘴狀」改變。
對頸椎管狹窄症的確診，影像學檢查佔有極為重要的位置，而X線平片是最基本、最常用的，故強調對頸椎側位片測定的完整資料應包括：（1）發育性椎管矢狀徑；（2）椎體矢狀徑；（3）功能性矢狀徑Ⅰ：椎體後下緣到下位脊椎棘突根部前上緣的距離；（4）功能性矢狀徑Ⅱ：下一椎體後上緣至自體棘突根部前上緣的距離；（5）椎管矢狀徑/椎體矢狀徑的比值；（6）動態測定頸椎過伸、過屈位功能矢狀徑Ⅰ和Ⅱ值。功能矢狀徑反映頸椎管退變狀況。
治療措施
對輕型病例可採用理療、制動及對症處理。多數患者非手術療法往往症状獲得緩解。對脊髓損害發展較快、症状較重者應儘快行手術治療。手術方法按照入路不同可分為：前路手術、前外側路手術、後路手術。手術入路的選擇，應在臨床的基礎上充分借用CT、MRI等現代影像技術。術前應明確椎管狹窄、頸脊髓受壓部位，做到哪裡壓迫在哪裡減壓，有針對性的進行致壓節段的減壓是原則。對椎管前後方均有致壓物者，一般應先行前路手術，可有效地去除脊髓前方的直接或主要致壓物，並植骨融合穩定頸椎，達到治療效果。如無效或症状改善不明顯者，3～6個月後再行後路減壓手術。前路及後路手術各有其適應證，兩者不能互相取代，應合理選擇。
前路手術
前路減壓手術分為兩類：一類為摘除椎間盤突出物，把突向椎管的髓核及纖維環徹底刮除；另一類是摘除硬性突出物減壓，把突向椎管或根管的椎間盤連同骨贅一起切除，或將椎體開一骨槽，並同時植骨。
後路手術
全椎板切除脊髓減壓術 可分為局限性椎板切除椎管探查減壓和廣泛性椎板切除減壓術。
1.局限性椎板切除椎管探查減壓術：一般切除椎板不超過3個，術中切斷束縛脊髓的齒狀韌帶。脊髓受擠壓較為明顯時，可以不縫合硬脊膜，使它形成一個光滑而鬆懈的脊髓包膜。
2.廣泛性椎板切除減壓術：適用於發育性的或繼發性的頸椎管狹窄患者，其頸椎管矢狀徑小於10mm，或在10mm～12mm而椎體後緣骨贅大於3mm者，或脊髓造影顯示頸脊髓後方有明顯壓跡且範圍較大者。一般切除頸3～7的5個椎板，必要時還可擴大切除範圍。如關節突增生明顯壓迫神經根時，則應部分切除關節突。本術式可直接解除椎管後壁的壓迫，減壓後頸脊髓後移可間接緩解頸脊髓前方的壓迫。但由於術後疤痕廣泛形成和收縮，導致術後早期功能恢復滿意，而遠期常可症状加重，還可因頸椎後部結構切除廣泛而發生頸椎不穩，甚至前凸或後凸畸形。
一側椎板切除脊髓減壓術 該手術目的在於即能解除頸脊髓壓迫、擴大椎管，又能保留頸椎後路大部分穩定結構。手術要點：椎板切除範圍從棘突基底部至外側關節突基底部保留關節突。縱向切除長度為頸2～7。該術式能保證術後頸椎的靜力和動力學穩定。有效持久地保持擴大的椎管容積。CT檢查證實，術後硬膜囊從椎體後緣向後移動，脫離椎管前方的致壓物。術後形成的疤痕僅為新椎管周徑的1/4。
後路椎管擴大成形術 鑒於預後路全椎板切除的許多弊病，各國學者進行了各種椎板成形術。由於日本後縱韌帶骨化症發病率較高，成人X線普查為1.5%～2%，所以日本的學者在這方面做了大量的工作。1980年岩崎洋明提出一種改良的椎板減壓術，稱之為椎板雙開門椎管擴大術。1984年宮崎在此基礎上提出椎板雙開門及側後方植骨術。實驗研究證明，開門術後椎管矢狀徑增大而呈橢圓形，疤痕組織較少與硬膜粘連，故不致壓迫脊髓。由於保留了椎板，可以進行植骨融合術，使椎管的穩定性增加。
1.單開門法：將椎板向一側翻開並將其懸吊於下位棘突尖部，即所謂「單開門法」。開門的方向根據症状而定。通常取頸部後正中切口，暴露頸3～7椎板，剪去下兩個棘突，每個棘突根部打一孔，在鉸鏈側小關節內緣的椎板處用磨鑽（或尖鴨嘴鉗）做一縱行骨槽，保留底部骨質厚約2mm。對側椎板相應位置全層咬開椎板，向鉸鏈側開門約10mm，將每個棘突用絲線懸吊縫合固定於鉸鏈側的肌肉和關節囊上，用脂肪片蓋住骨窗。
2.雙開門法：切除所要減壓的頸棘突，而後在正中部切斷椎板，在兩側關節內緣，用磨鑽或尖鴨嘴鉗去除外層皮質作成骨溝，保留底部骨質厚約2mm，兩側均保留椎板內板，做成雙側活頁狀。棘突中間劈開向兩側掀開，擴大椎管將咬除的棘突或取髂骨，用鋼絲固定在兩側掀開的中間部。
棘突懸吊法 顯露方法同前，首先咬除部分棘突，使棘突部發縮短，在小關節內緣作雙側全層椎板切開，把最下端的棘上和棘間韌帶去除，黃韌帶亦去除。在靠近最下端的鄰近棘突上做一骨槽。在最下端的棘突上用鋼絲或絲線，同鄰近棘突上骨槽縫合在一起，使之成為骨性融合，兩側放上脂肪
病因學理
根據病因將頸椎管狹窄症分為四類：（1）發育性頸椎管狹窄；（2）退變性頸椎管狹窄；（3）醫源性頸椎管狹窄；（4）其他病變和創傷所致的繼發性頸椎管狹窄，如頸椎病、頸椎間盤突出症、後縱韌帶骨化症、頸椎結核、腫瘤和創傷等所致的頸椎管狹窄，但上述各疾患均屬不同頸椎疾患類別。
病理改變
1.發育性頸椎管狹窄症
在早期或在未受到外來致傷因素的情況下，可不出現症状，但隨著脊柱的退行性改變（如骨刺、突出的椎間盤、節段不穩等）；或是頭頸部的一次外傷後均可使椎管進一步狹窄，引起脊髓受壓的一系列臨床表現。由於椎管狹窄時，其儲備間隙減少或消失，脊髓在椎管內更加貼近椎管前後壁，這樣即使在正常的頸椎伸屈活動中，亦可能有刺激、擠壓而致脊髓病損。當遇某些繼發性因素，如外傷、節段不穩，髓核突出或脫出等，特別是頭頸部受到突然的外力時可能引起椎間關節較大的相對位移，椎間盤突出或破裂，黃韌帶向椎管內皺褶以及脊髓矢徑的變化。這些瞬間的變化必然導致椎管矢狀徑的改變，發育性椎管狹窄的儲備間隙本來極少，脊髓或神經根不能耐受這種微小的內徑變化而引起損傷。本世紀70年代以來，認為發育性椎管狹窄是頸椎病性脊髓病的重要發病因素。臨床資料表明脊髓型頸椎病中發育性頸椎管狹窄者佔60%～70%。
2.退變性頸椎管狹窄症
該病是頸椎管狹窄中最常見的類型。人到中年以後，頸椎逐漸發生退變。退變發生的時間和程度與個體差異、職業、勞動強度、創傷等有密切關係。頸椎位於相對固定的胸椎與頭顱之間，活動較多。所以中年以後易發生頸椎勞損。首先是頸椎間盤的退變，其次是韌帶、關節囊及骨退變增生。椎間盤退行性改變，引起椎間隙不穩，椎體後緣骨質增生，椎板增厚、小關節增生肥大、黃韌帶肥厚，造成脊髓前方突出混合物壓迫脊髓，肥厚的黃韌帶在頸後伸時發生褶折，從後方刺激、壓迫脊髓。如此導致椎管內的有效容積減少，使椎管內緩衝間隙大大減少甚至消失，引起相應節段頸脊髓受壓。此時如遭遇外傷，則破壞椎管內骨性或纖維結構，迅速出現頸脊髓受壓的表現，因退行性改變的椎間盤更易受損而破裂。
3.醫源性頸椎管狹窄
該症是因手術而引起。主要因（1）手術創傷及出血疤痕組織形成，與硬膜囊粘連並造成脊髓壓迫；（2）椎板切除過多或範圍過大，未行骨性融合導致頸椎不穩，引起繼發性創傷性和纖維結構增生性改變；（3）頸椎前路減壓植骨術後，骨塊突入椎管內；（4）椎管成形術失敗，如絞鏈斷裂等。
4.其他病變和創傷
如頸椎病、頸椎間盤突出症、頸椎後縱韌帶骨化症（OPLL）、頸椎腫瘤、結核和創傷等。但這類疾病是獨立性疾病，頸椎管狹窄只是其病理表現的一部分，故不宜診斷為頸椎管狹窄症。
臨床表現
感覺障礙 主要表現為四肢麻木、過敏或疼痛。大多數患者具有上述症状，且為始發症状。主要是脊髓丘腦束及其他感覺神經纖維束受累所致。四肢可同時發病，也可以一側肢體先出現症状，但大多數患者感覺障礙先從上肢開始，尤以手臂部多發。軀幹部症状有第二肋或第四肋以下感覺障礙，胸、腹或骨盆區發緊，謂之「束帶感」，嚴重者可出現呼吸困難。
運動障礙 多在感覺障礙之後出現，表現為椎體束征，為四肢無力、僵硬不靈活。大多數從下肢無力、沉重、腳落地似踩棉花感開始，重者站立行走不穩，易跪地，需扶牆或雙拐行走，隨著症状的逐漸加重出現四肢癱瘓。
大小便障礙 一般出現較晚。早期為大小便無力，以尿頻、尿急及便秘多見，晚期可出現尿瀦留、大小便失禁。
體征 頸部症状不多，頸椎活動受限不明顯，頸棘突或其旁肌肉可有輕壓痛。軀幹及四肢常有感覺障礙，但不很規則，軀幹可以兩側不在一個面，也可能有一段區域的感覺減退，而腰以下正常。淺反射如腹壁反射、提睾反射多減弱或消失。深感覺如位置覺、振動覺仍存在。肛門反射常存在，腱反射多明顯活躍或亢進，Hoffmann征單側或雙側陽性，這是頸6以上脊髓受壓的重要體征。下肢肌肉痙攣側可出現Babinski征陽性，髕、踝陣攣陽性。四肢肌肉萎縮、肌力減退，肌張力增高。肌萎縮出現較早、且範圍較廣泛，尤其是發育性頸椎管狹窄的患者，因病變基礎為多節段之故，因而頸脊髓一旦受累，往往為多節段。但其平面一般不會超過椎管狹窄最高節段的神經支配區。
輔助檢查
影象學檢查：
一.X線平片檢查 頸椎發育性椎管狹窄主要表現為頸椎管矢狀徑減少。因此，在標準側位片行椎管矢狀徑測量是確立診斷的準確而簡便的方法。椎管矢狀徑為椎體後緣至棘突基底線的最短距離。凡矢狀徑絕對值小於12mm，屬發育性頸椎管狹窄、絕對值小於10mm者，屬於絕對狹窄。用比率法表示更為準確，因椎管與椎體的正中矢狀面在同一解剖平面，其放大率相同，可排除放大率的影響（圖1）。正常椎管/椎體比率為1∶1，當比率小於0.82∶1時提示椎管狹窄，當比率小於0.75∶1時可確診，此時可出現下關節突背側皮質緣接近棘突基底線的情況
退行性頸椎管狹窄一般表現為，頸椎生理曲度減小或消失，甚至出現曲度反張。椎間盤退變引起的椎間隙變窄，椎體後緣骨質局限或廣泛性增生，椎弓根變厚及內聚等。若合併後縱韌帶骨化則表現為椎體後緣的骨化影。呈分層或密度不均勻者，與椎體間常有一透亮線，這是因韌帶的深層未骨化所致。如果合併黃韌帶骨化，在側位片上表現為椎間孔區的骨贅，自上關節面伸向前下方，或自下關節面伸向前上方。脊椎關節病時表現為椎體邊緣硬化及骨贅形成，而後側方的骨贅可伸入椎間孔壓迫神經根。小關節退行性變表現為關節突增生肥大，關節面硬化、邊緣骨贅、關節間隙狹窄及關節半脫位等。
二.CT掃描檢查 CT可清晰顯示頸椎管形態及狹窄程度。能夠清楚地顯示骨性椎管，但對軟性椎管顯示欠佳。CTM（CT加脊髓造影）可清楚顯示骨性椎管、硬膜囊和病變的相互關係，以及對頸椎管橫斷面的各種不同組織和結構的面積及其之間的比值進行測算。發育性頸椎管狹窄突出表現為，椎弓短小、椎板下陷致矢狀徑縮短，椎管各徑線均小於正常。椎管呈扁三角形，硬膜囊及脊髓呈新月形，脊髓矢狀徑小於正常，頸椎管正中矢狀徑小於10mm為絕對狹窄。退變性頸椎管狹窄，CT顯示椎體後緣有不規則緻密的骨贅，並突入椎管，黃韌帶肥厚、內褶或鈣化。脊髓萎縮則表現為脊髓縮小而蛛網膜下腔相對增寬。脊髓囊性變於CTM檢查時可顯影，囊腔多位於椎間盤水平。後縱韌帶骨化表現為椎體後緣骨塊，其密度同緻密骨，形態各異。骨塊與椎體後緣之間可見完全的或不完全的縫隙。黃韌帶骨化多兩側對稱。明顯骨化可造成脊髓受壓，其厚度多超過5mm，呈對稱的山丘狀，骨化的密度常略低於緻密骨，骨塊與椎板間可有一透亮縫隙。黃韌帶的關節囊部骨化可向外延伸致椎間孔狹窄。
三.MRI檢查 MRI可準確顯示頸椎管狹窄的部位及程度，並能縱向直接顯示硬膜囊及脊髓的受壓情況，尤其當椎管嚴重狹窄致蛛網膜下腔完全梗阻時，能清楚顯示梗阻病變頭、尾側的位置。但是MRI對椎管的正常及病理骨性結構顯示不如CT，因骨皮質、纖維環、韌帶和硬膜均為低信號或無信號，骨贅、韌帶鈣化或骨化等也為低信號或無信號，因此，在顯示椎管退行性病變及脊髓與神經根的關係上不如常規X線平片及CT掃描。主要表現為T1加權像顯示脊髓的壓迫移位，還可直接顯示脊髓有無變性萎縮及囊性變。T2加權像能較好地顯示硬膜囊的受壓狀況。
四.脊髓造影檢查 作為診斷椎管內佔位性病變和椎管形態變化及其與脊髓相互關係。能早期發現椎管內病變，確定病變部位、範圍及大小。發現多發病變，對某些疾病尚能作出定性診斷。
鑒別診斷
脊髓型頸椎病 主要由於頸椎間盤突出或骨贅引起的脊髓壓迫症狀，多發於40～60歲。下肢先開始發麻、沉重、隨之行走困難，可出現痙攣性癱。頸部僵硬，頸後伸易引起四肢麻木。腱反射亢進，Hoffmann征、Babinski征陽性。感覺常有障礙，多不規則。淺反射多減弱或消失，深感覺存在。重者大、小便失禁。正側位X線片頸椎變直或向後成角；多個椎間隙狹窄；骨質增生，尤以椎體後緣骨刺更多見；頸椎側位過屈過伸片，可有頸椎不穩表現。CT及MRI可觀察到椎管狹窄及頸脊髓受壓、病損表現。
頸椎後縱韌帶骨化 病程緩慢，頸部僵硬，活動受限，臨床表現同頸椎病有許多相似之處，僅以臨床症状和體征難以確診，必須藉助影像學檢查。X線平片80%患者可確診，表現為頸椎管前壁呈條狀或雲片狀骨化陰影，必要時加攝斷層片多可確診。CT掃描可確診，並可觀察和測量骨化物形態分布及其同頸脊髓的關係。對本病的診斷MRI從影像學角度上其圖像不如CT掃描。
頸脊髓腫瘤 表現為脊髓進行性受壓，患者症状有增無減，從單肢發展到四肢。小便瀦留，臥床不起。感覺障礙及運動障礙同時出現。X線平片可見椎間孔擴大，椎弓根變薄、距離增寬，椎體或椎弓破壞。如瘤體位於髓外硬膜下，脊髓造影可見杯口樣改變。腦脊液蛋白含量明顯增高。CT或MRI檢查對鑒別診斷有幫助。
脊髓空洞症 好發於青年人，病程緩慢。痛溫覺與觸覺分離，尤以溫度覺減退或消失更為突出，脊髓造影通暢。MRI檢查可確診，見頸脊髓呈囊性改變、中央管擴大。
肌萎縮型脊髓側索硬化症 系運動神經元性疾病，症状先上肢後下肢，呈進行性、強直性癱瘓。無感覺障礙及膀胱症状。椎管矢狀徑多正常，脊髓造影通暢。
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給頸椎管狹窄症條目的留言--175.20.4.98 2014年2月25日 (二) 12:29 (CST) 留言： 我有一患頸椎狹窄證70歲有血小板增多證現在挺嚴重的那些症状都有你給看看咋治療好我是吉林市的你看到那坐城市治療好些幫我出個建議好嗎 | |
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