藥理學/奎尼丁

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藥理學

抗心律失常藥
- 常用抗心律失常藥
  - Ⅰ類藥－－鈉通道阻滯藥
    - ⅠA類藥物
    - 奎尼丁
    - 普魯卡因胺
    - 丙吡胺
    - ⅠB類藥物
    - 利多卡因
    - 鈉通道阻滯藥苯妥英鈉
    - 美西律
    - 妥卡尼
    - ⅠC類藥物
    - 氟卡尼
    - 普羅帕酮

奎尼丁（quinidine）是茜草科植物金雞鈉（Cinchona ledgeriana）樹皮所含的一種生物鹼，是奎寧的右旋體，它對心臟的作用比奎寧強5～10倍。金雞鈉製劑用於治瘧，歷史已久，1918年又發現一瘧疾患者兼患的心房顫動也被治癒。以後的研究證明金雞鈉生物鹼確有抗心律失常的作用，其中以奎尼丁為最強。

【藥理作用】基本作用是與鈉通道蛋白質相結合而阻滯之，適度抑制Na⁺內流，除這種對鈉通道的直接作用外，奎尼丁還通過植物神經而發揮間接作用。

1．降低自律性治療濃度奎尼丁能降低浦肯野纖維的自律性，對正常竇房結則影響微弱。對病竇症候群者則明顯降其自律性。在植物神經完整無損的條件下，通過間接作用可使竇率增加。

2．減慢傳導速度奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應性，因而減慢傳導速度。這種作用可使病理情況下的單向傳導阻滯變為雙向阻滯，從而取消折返。

3．延長不應期奎尼丁延長心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD（圖22-5）。延長APD是其減慢減少K⁺外流所致，在心電圖上表現為Q-T間期延長；ERP的延長更為明顯，因而可以取消折返。此外，在心臟局部病變時，常因某些浦肯野纖維末梢部位ERP縮短，造成鄰近細胞復極不均一而形成折返，此時奎尼丁使這些末梢部位ERP延長而趨向均一化，從而減少折返的形成。

圖22-5 奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及

ERP、APD影響的模式圖

──為正常情況

……給奎尼丁後情況

4．對植物神經的影響動物實驗見奎尼丁有明顯的抗膽鹼作用，阻抑迷走神經的效應。同時，奎尼丁還有阻斷腎上腺素α受體的作用使血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經。這兩種作用相合，乃使竇性頻率增加。

【體內過程】口服後吸收良好，經2小時可達血漿峰濃度。生物利用度為72%～87%。治療血藥濃度為3～6μg/ml，超過6～8μg/ml即為中毒濃度。在血漿中約有80%～90%與蛋白相結合，心肌中濃度可達血漿濃度的10倍。表現分布容積為2～4L/kg。在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經腎排泄。原形排泄約10%～20%，尿pH自7增至8，腎臟排泄下降50%，但因尿中原形者少，故尿鹼化不會影響血藥濃度。

【臨床應用】奎尼丁是廣譜抗心律失常藥，適用於治療房性、室性及房室結性心律失常。對心房纖顫及心房撲動，目前雖多採用電轉律術，但奎尼丁仍有應用價值，轉律前合用強心甙和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉律後用奎尼丁維持竇性節律。預激症候群時，用奎尼丁可以中止室性心動過速或用以抑制反覆發作的室性心動過速。

【不良反應】奎尼丁應用過程中約有1/3病員出現各種不良反應，使其應用受到限制。常見的有胃腸道反應，多見於用藥早期，久用後，有耳鳴失聽等金雞納反應及藥熱、血小板減少等過敏反應。

心臟毒性較為嚴重，治療濃度可致心室內傳導減慢（Q-Tc延長），延長超過50%表明是中毒症状，必須減量。高濃度可致竇房阻滯，房室阻滯，室性心動過速等，後者是傳導阻滯而浦肯野纖維出現異常自律性所致。

奎尼丁治療心房纖顫或心房撲動時，應先用強心甙抑制房室傳導，否則可引起心室頻率加快，因奎尼丁可使房性衝動減少而加強，反而容易通過房室結而下傳至心室。

奎尼丁暈厥或猝死是偶見而嚴重的毒性反應。發作時患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現陣發性室上性心動過速，甚至心室顫動而死。認為這是過量時心室內瀰漫性傳導障礙及Q-Tc過度延長所致。也有治療量對個別敏感者及過長Q-T症候群者所引起的尖端扭轉型心律失常（室顫前室性心動過速torsades de pointes）。後者是一種早後除極，發生機制可能與APD延長及復極的不均一有關。發作時宜立即進行人工呼吸，胸外心臟擠壓，電除顫等搶救措施。藥物搶救可用異丙腎上腺素及乳酸鈉，後者提高血液pH值，能促K⁺進入細胞內，降低血鉀濃度，減少K⁺對心肌的不利影響。同時，血液偏於鹼性可增加奎尼丁與血漿蛋白的結合而減少游離奎尼丁的濃度，從而減低毒性。