腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛
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腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛是非閉塞性腸系膜血管缺血患者的臨床症状。非閉塞性腸系膜血管缺血(non-obliterative vascular ischemia of mesentery)是一種由腸系膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血，占急性腸系膜缺血的20～30%，病死率超過70%。
目錄 |
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的原因
(一)發病原因
腸系膜上動脈痙攣是非閉塞性腸系膜血管缺血的中心環節，已發現它與持續的心輸出量減少和低氧狀態有關，常見於膿毒症、充血性心衰、心律失常、急性心肌梗死和嚴重的失血等，是以上疾病的一種終末期表現。
(二)發病機制
非閉塞性腸系膜血管缺血的病變基礎為內臟血管的代償性持久收縮，通過小動脈的血流減慢、紅細胞凝聚和血液淤滯，結果發生腸缺氧和梗死。休克病人使用縮血管藥物可延長血管收縮狀態而加速腸壞疽的發生。另外，大多數非阻塞性腸系膜梗死病人接受過洋地黃化。動物實驗發現當直血管血壓降至5.6kPa(42mmHg)以下，腸壁血流量低於10ml/100g，並持續8h，將發生不可逆性腸梗死。由於腸系膜血管痙攣是以微血管為主，故腸缺血呈片狀，局限於黏膜。病理特點為黏膜廣泛缺血性壞死伴有潰瘍形成，黏膜下層血管擴張有大量的紅細胞沉積，漿膜面呈點狀壞死，晚期可發生穿孔。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的診斷
1.早期表現 腸系膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生，期間可有乏力和腹部不適的前驅症状。
(1)腹痛：非閉塞性腸系膜缺血的腹痛，較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕，疼痛的程度、性質和定位各不相同，20%～25%患者無腹痛。
(2)腹脹和胃腸出血：不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現。
2.腸壞死表現 腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐，接著有急驟血壓下降和脈速。常見發熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預後不良。
有內臟循環下降的疾病，如果出現不能解釋的腹部症状與體征，應高度懷疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物等。
2.臨床表現 突然發作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發現腸系膜上動脈有多數分支的起始部狹窄、腸管形態改變呈不規則痙攣狀，腸壁內血管充盈不佳等。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的鑒別診斷
廣泛性與不定位性腹痛 ：腹痛，腹部的脹痛、絞痛、鑽頂樣疼痛、隱痛及燒灼痛等均屬腹痛範疇，是一種常見的臨床症状。按照起病的急緩程度又可以分為急性腹痛和慢性腹痛。慢性廣泛性與不定位性腹痛：常見於結核性腹膜炎、腸粘連、腸蛔蟲症及神經官能症等。
逐漸加重的右側腹痛，伴厭食噁心：逐漸加重的右側腹痛，伴厭食噁心是特發性大網膜節段性梗死的臨床表現之一。
慢性腹痛：慢性腹痛是一種起病比較緩慢的、病程比較長的、或者繼發於急性腹痛之後的腹痛，它的定位是比較準確的。
陣發性腹痛：腹部感覺陣痛，並伴有腹瀉等情形，症状又不象是痢疾。此類腹痛腹瀉症状，又可稱為夏季陣發性腹痛。亦常見於腸痙攣，是小兒急性腹痛中最常見的情況。
1.早期表現 腸系膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生，期間可有乏力和腹部不適的前驅症状。
(1)腹痛：非閉塞性腸系膜缺血的腹痛，較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕，疼痛的程度、性質和定位各不相同，20%～25%患者無腹痛。
(2)腹脹和胃腸出血：不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現。
2.腸壞死表現 腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐，接著有急驟血壓下降和脈速。常見發熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預後不良。
有內臟循環下降的疾病，如果出現不能解釋的腹部症状與體征，應高度懷疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物等。
2.臨床表現 突然發作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發現腸系膜上動脈有多數分支的起始部狹窄、腸管形態改變呈不規則痙攣狀，腸壁內血管充盈不佳等。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的治療和預防方法
(一)治療
1.非手術治療 經動脈造影明確診斷後，應採取相應措施防止腸壞死發生。
(1)改善心臟功能：在確診並採取有效治療措施之前，需改善患者心臟功能和維持血流動力學穩定，慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物，採用血管舒張藥降低心臟前、後負荷，解除血管痙攣。
(2)擴張血管：經動脈造影導管輸入罌粟鹼可有效地擴張血管，改善血供。持續觀察全身和局部的臨床表現，必要時再次動脈造影觀察腸系膜上動脈血流情況。
(3)積極治療原發病。
2.手術治療 若病情不能緩解，患者出現白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內積氣等時，則需急診行剖腹探查手術。手術目的在於判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段。術中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴張、腸壁水腫、蠕動消失等。若壞死腸管界限清楚，可行一期腸切除腸吻合術，否則應將壞死腸管外置。
3.術後處理 術後予以抗生素、抗凝及支持治療。
(二)預後
早期積極採取措施，預防腸壞死的發生則可獲得較好的預後。一旦發生腸壞死，大部分患者預後不良。
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