腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛

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腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛是非閉塞性腸系膜血管缺血患者的臨床症状非閉塞性腸系膜血管缺血(non-obliterative vascular ischemia of mesentery)是一種由腸系膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血,占急性腸系膜缺血的20~30%,病死率超過70%。

目錄

腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的原因

(一)發病原因

腸系膜上動脈痙攣是非閉塞性腸系膜血管缺血的中心環節,已發現它與持續的心輸出量減少和低氧狀態有關,常見於膿毒症、充血性心衰心律失常急性心肌梗死和嚴重的失血等,是以上疾病的一種終末期表現。

(二)發病機制

非閉塞性腸系膜血管缺血的病變基礎為內臟血管代償性持久收縮,通過小動脈的血流減慢、紅細胞凝聚和血液淤滯,結果發生腸缺氧梗死休克病人使用縮血管藥物可延長血管收縮狀態而加速腸壞疽的發生。另外,大多數非阻塞性腸系膜梗死病人接受過洋地黃化。動物實驗發現當直血管血壓降至5.6kPa(42mmHg)以下,腸壁血流量低於10ml/100g,並持續8h,將發生不可逆性腸梗死。由於腸系膜血管痙攣是以微血管為主,故腸缺血呈片狀,局限於黏膜病理特點為黏膜廣泛缺血性壞死伴有潰瘍形成,黏膜下層血管擴張有大量的紅細胞沉積,漿膜面呈點狀壞死,晚期可發生穿孔

腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的診斷

1.早期表現 腸系膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生,期間可有乏力腹部不適的前驅症状

(1)腹痛:非閉塞性腸系膜缺血的腹痛,較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕,疼痛的程度、性質和定位各不相同,20%~25%患者無腹痛。

(2)腹脹和胃腸出血:不明顯原因的腹脹和胃腸出血,可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現。

2.腸壞死表現 腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐,接著有急驟血壓下降和脈速。常見發熱水瀉或肉眼血便腸鳴音減弱,以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛腹肌緊張,提示全層腸壁壞死,預後不良。

內臟循環下降的疾病,如果出現不能解釋的腹部症状體征,應高度懷疑本病的可能。

1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群:①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物等。

2.臨床表現 突然發作的劇烈腹部絞痛,伴水瀉或血便,發熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛反跳痛和腹肌緊張。

3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發現腸系膜上動脈有多數分支的起始部狹窄、腸管形態改變呈不規則痙攣狀,腸壁內血管充盈不佳等。

腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的鑒別診斷

廣泛性與不定位性腹痛腹痛腹部脹痛絞痛、鑽頂樣疼痛隱痛及燒灼痛等均屬腹痛範疇,是一種常見的臨床症状。按照起病的急緩程度又可以分為急性腹痛慢性腹痛。慢性廣泛性與不定位性腹痛:常見於結核性腹膜炎腸粘連腸蛔蟲症及神經官能症等。

逐漸加重的右側腹痛,伴厭食噁心:逐漸加重的右側腹痛,伴厭食噁心是特發性大網膜節段性梗死臨床表現之一。

慢性腹痛:慢性腹痛是一種起病比較緩慢的、病程比較長的、或者繼發於急性腹痛之後的腹痛,它的定位是比較準確的。

陣發性腹痛:腹部感覺陣痛,並伴有腹瀉等情形,症状又不象是痢疾。此類腹痛腹瀉症状,又可稱為夏季陣發性腹痛。亦常見於腸痙攣,是小兒急性腹痛中最常見的情況。

1.早期表現 腸系膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生,期間可有乏力腹部不適的前驅症状。

(1)腹痛:非閉塞性腸系膜缺血的腹痛,較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕,疼痛的程度、性質和定位各不相同,20%~25%患者無腹痛。

(2)腹脹和胃腸出血:不明顯原因的腹脹和胃腸出血,可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現。

2.腸壞死表現 腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐,接著有急驟血壓下降和脈速。常見發熱水瀉或肉眼血便腸鳴音減弱,以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛腹肌緊張,提示全層腸壁壞死,預後不良。

內臟循環下降的疾病,如果出現不能解釋的腹部症状體征,應高度懷疑本病的可能。

1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群:①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物等。

2.臨床表現 突然發作的劇烈腹部絞痛,伴水瀉或血便,發熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛反跳痛和腹肌緊張。

3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發現腸系膜上動脈有多數分支的起始部狹窄、腸管形態改變呈不規則痙攣狀,腸壁內血管充盈不佳等。

腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的治療和預防方法

(一)治療

1.非手術治療 經動脈造影明確診斷後,應採取相應措施防止腸壞死發生。

(1)改善心臟功能:在確診並採取有效治療措施之前,需改善患者心臟功能和維持血流動力學穩定,慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物,採用血管舒張藥降低心臟前、後負荷,解除血管痙攣

(2)擴張血管:經動脈造影導管輸入罌粟鹼可有效地擴張血管,改善血供。持續觀察全身和局部的臨床表現,必要時再次動脈造影觀察腸系膜上動脈血流情況。

(3)積極治療原發病。

2.手術治療 若病情不能緩解,患者出現白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內積氣等時,則需急診行剖腹探查手術。手術目的在於判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段。術中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴張、腸壁水腫、蠕動消失等。若壞死腸管界限清楚,可行一期腸切除腸吻合術,否則應將壞死腸管外置。

3.術後處理 術後予以抗生素、抗凝及支持治療。

(二)預後

早期積極採取措施,預防腸壞死的發生則可獲得較好的預後。一旦發生腸壞死,大部分患者預後不良。

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