腸系膜上動脈血栓形成

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腸系膜上動脈血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多發生於老年人,其形成是在嚴重動脈硬化性閉塞的基礎上逐漸發生的,故起病隱匿。因長期慢性腸系膜動脈缺血導致側支循環的建立,所以臨床上急性缺血症状較輕。但隨病情惡化可逐漸出現少尿代謝性酸中毒。當出現腹膜炎症状和體征時,患者多已發生腸壞死穿孔

目錄

腸系膜上動脈血栓形成的病因

(一)發病原因

腸系膜上動脈血栓形成多發生在動脈粥樣硬化的基礎上,這類病人常合併瀰漫性動脈硬化,如冠狀動脈硬化,嚴重外周動脈疾病腹主動脈動脈粥樣硬化疾病等。此外,腸系膜血管移植術後,血管創傷血液凝固狀態的改變亦可促使血栓形成

(二)發病機制

動脈粥樣硬化發生於腸系膜上動脈的起始部,病程逐漸發展,血管逐漸狹窄變細,血流緩慢,血栓形成。由於病程緩起,腸系膜上動脈、腹腔動脈腸系膜下動脈在這個過程中,可形成側支循環,避免了腸管的即刻壞死。但在維持消化功能需要更多的血液供應的過程中會出現腸缺血症状。在血栓形成後,腸壞死即可發生。特點是腸壞死的範圍廣泛,自十二指腸至左半結腸均可累及,病死率高(圖1)。

腸系膜上動脈血栓形成的症状

腸系膜上動脈血栓形成起病緩慢,發病前多存在慢性腸功能不全或伴有動脈粥樣硬化疾病,如腹主動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化等。

1.腹痛 發病前在很長一段時期,進食後出現瀰漫性腹部絞痛,可從上腹向後背放射。20%~50%病人的腹痛發作與進食量呈正相關,一次發作可持續2~3h之久。但亦有表現為進食後脹滿不適或鈍痛

2.噁心嘔吐腹瀉 有時劇烈絞痛可伴發噁心嘔吐,隨症状進行性加重,發作日益頻繁,疼痛持續時間也逐漸延長。病人往往因懼腹痛而不敢進食。腸道供血不足可有慢性腹瀉糞便量多,呈泡沫狀,糞便中有大量的脂肪丟失。

3.體重減輕 因慢性腹瀉,營養大量丟失,病人可體重減輕和營養不良。

4.急腹症表現 一旦血栓形成,供應腸管的血液中斷,即可出現劇烈的腹痛。可伴有頻繁的嘔吐,嘔吐物為血性物,腸蠕動增強;血性便較腸系膜動脈栓塞少見。進一步發展就會出現腸壞死腹膜炎等症状,甚至導致休克

5.體征 早期營養不良是主要體征,有時在上腹部可聽到有動脈狹窄導致的收縮期血管雜音,臨床上無特殊診斷意義,因為正常人有時也可以聽到。後期發生腸管壞死,出現腹膜炎體征及休克的徵象。

1.病史 老年病人,既往患有冠狀動脈或外周動脈的粥樣硬化性疾病,或有腸系膜血管移植手術史,血管創傷史,或有血液高凝狀態等。

2.臨床表現 進食後腹部絞痛,慢性腹瀉、營養不良或消瘦

3.輔助檢查 腹腔動脈造影顯示腸系膜上動脈起始部粥樣硬化、血栓形成,是診斷的重要依據。CT檢查可為診斷提供幫助。

腸系膜上動脈血栓形成的診斷

腸系膜上動脈血栓形成的檢查化驗

白細胞計數可升高,紅細胞比容升高及酸中毒等。

1.腹部X線片 早期可見大小腸有輕度或中度擴大充氣,晚期由於腸腔和腹腔內大量積液可呈普遍密度增高。

2.選擇性腹腔動脈造影 可在該動脈起始部3cm以內發現血管的完全閉塞,因為存在側支循環,故梗阻遠側動脈可有不同程度的充盈。

3.CT掃描 在增強和灌注動態圖上可顯示腸系膜上動脈血栓形成。表現為小腸腸管擴張,腸管環形增厚,呈「暈圈樣」改變,又稱為雙暈征。嚴重腸缺血時,腸壁界限不清、模糊,腸腔或腹腔內合併高密度血性腹水

腸系膜上動脈血栓形成的鑒別診斷

1.腸系膜動脈栓塞腸系膜上動脈血栓完全阻塞血管時,臨床上與腸系膜動脈栓塞難以區別。動脈血栓形成多見於動脈粥樣硬化的老年人,而動脈栓塞常見於風濕性心病伴心房纖顫的病人;兩者起病的部位不同,動脈血栓形成常發生在腸系膜上動脈的起始部,而動脈栓塞則多見於腸系膜上動脈入口處;腹腔動脈造影可予以鑒別。

2.尚須與胃腸穿孔急性腸梗阻急性胰腺炎急腹症相鑒別。

腸系膜上動脈血栓形成的併發症

腸壞死急性腹膜炎和中毒休克等,是腸系膜動脈血栓形成的常見併發症

腸系膜上動脈血栓形成的預防和治療方法

(一)治療

1.非手術療法 症状輕者可用抗凝治療。由於腸系膜上動脈起始部狹窄,很難進行選擇性動脈插管局部輸入溶栓劑,故腹腔動脈腸系膜動脈出口處已有明顯狹窄變化,病人一般情況較好,應積極手術治療。

2.手術治療 手術方法有:①血栓內膜剝脫術;②用自體靜脈或人造血管行搭橋轉流術;③將腸系膜動脈狹窄段切除,然後將該動脈再植入腹主動脈;④其他,尚可採用分期球囊導管擴張和放置支架的方法。

3.手術後處理 嚴密觀察腹部症状體征,特別是進行消化道重建手術的患者。若出現腸瘺,可經瘺口在其遠端腸襻內置管,進行胃腸內營養。繼續維持水、電解質平衡並糾正酸中毒,全胃腸外營養支持治療,改善中毒症状,聯合應用抗生素,預防和治療DIC及多器官功能衰竭,並防止手術後形成血栓。

(二)預後

腸壞死發生後,即使經過有效的處理預後仍然較差。

參看

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