肝棘球蚴病
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肝棘球蚴病echinococciasis of liver
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疾病分類
疾病別名
疾病概述
肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是畜牧地區常見的寄生蟲病，多流行於我國西北地區和內蒙，四川西部地區。
犬絛蟲寄生在狗的小腸內，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物後，即被感染。蟲卵經腸內消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸粘膜，進入門靜脈系統，大部分被阻留於肝臟內。蚴在體內經3周，便發育為包蟲囊。包蟲囊腫在肝內逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫症状，並可發生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等併發症。
患者常具有多年病史、病程呈漸進性發展。就診年齡以20～40歲為最多。初期症状不明顯，可於偶然中發現上腹包塊開始引起注意。發展至一定階段時，可出現上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應症状。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食慾減退、噁心、嘔吐和腹脹等。位於肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位於肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產生腹水。
更常見的情況是病人因各種併發症而就診。如因過敏反應而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發性感染是很常見的症状。
疾病描述
肝棘球蚴病又稱肝包蟲病。本病是流行於畜牧區的一種常見的寄生蟲病，絕大多數是細粒棘球絛蟲(犬絛蟲)的蚴侵入人體肝內所致；少數由泡狀棘球絛蟲的蚴所致。多見於我國西北和西南牧區。
症状體征
患者常具有多年病史，就診年齡以20一40歲為最多。初期症状不明顯．甚至當囊腫長大後也無明顯症状或偶爾發現上腹部腫塊始引起注意。發展至—定階段時，可出現上腹部脹滿感、輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的症状。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食慾減退、噁心、嘔吐和腹脹等；位於肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位於肝下部的囊腫可壓迫膽道．引起阻塞性黃疸；壓迫門靜脈可有脾腫大、腹水。在病程經過中，常有過敏反應史，如皮膚瘙癢、蕁麻疹等。腹部檢查時，往往可看到右肋緣略鼓出或上腹有局限性隆起。囊腫位於肝上部，可將肝向下推移；囊腫如在肝下綠．則可捫及與肝相連的腫塊：呈半球形，表面光滑，邊緣清楚，一般無壓痛，可隨呼吸而上下移動。 肝包蟲病主要的併發症是囊腫破裂．其次是繼發細菌感染。 包蟲囊腫如因外傷或誤行局部穿刺而破入腹腔，便突然發生腹部劇烈疼痛，腹部腫塊驟然縮小或消失，伴有皮膚瘙癢、蕁寐疹、胸悶、噁心、腹瀉等過敏反應，甚至出現休克。溢入腹腔內的生髮層、頭節、子囊經數月後，又逐漸發育成多發性包蟲囊腫。如果原來囊腫已合併細菌感染或與膽管相通，則穿破後引起嚴重的腹膜炎。 囊腫破入肝內膽管，產生與膽石症相似的臨床表現，但程度較輕。由於破碎囊膜或子囊阻塞膽道、合併感染，可反覆出現寒熱、黃疸和右上腹絞痛等症状。有時糞便內可找到染黃的囊膜和子囊。繼發性細菌感染大多由於膽管破人囊腫而引起。臨床表現為細菌性肝膿腫的症状，但固有厚韌的外囊，故中毒症状一般較輕。囊腫也可以破人胸腔，但較少見。
疾病病因
犬絛蟲最主要的終宿主為狗，中間宿主主要為羊、牛、馬，人也可作為中間宿主。犬緣蟲寄生在狗的小腸內。蟲卵隨糞便排出，常粘附在狗、羊的毛上。當人吃了被蟲卵污染的飲水或食物，即被感染。吞禽的蟲卵在入的十二指腸內，經消化液的作用．蚴即脫殼而出，穿過腸粘膜，進入。
病理生理
進入肝內的棘球蚴，先發育為小的空囊，即初期的包蟲囊腫，其中不含頭節；隨著囊體逐漸增大，形成包蟲囊腫，亦即內囊。內囊又可分為內、外兩層，外層為多層的角皮層，有彈性，如粉皮樣，呈白色半透明；內層為生髮層，很薄，實際上是包蟲的本體． 能產生很多頭節和生髮囊。生髮囊脫落後，形成與母囊結構相同的子囊；子囊又可產生孫囊。頭節絕大部分附著於囊壁或沉積在囊底形成「包蟲囊沙」。在包蟲囊腫生長過程中，由於人體組織的防衛反應，在其周圍形成一層纖維性包膜，稱為外囊；其厚度約為3-5mm左右，可發生鈣化。 包蟲囊腫多為單發性，約有1／4為多發性。囊腫生長緩慢，小者如葡萄大小，大者囊內容積可達20000ml。包蟲囊液透明，呈弱鹼性，含有大量頭節和子囊，以及少量無機鹽和蛋白質。少量囊液滲至囊壁外，為人體吸收而致敏，如囊腫破人體腔，大量囊液被吸收，可產生過敏性反應或休克，甚至造成死亡。囊內生髮層、子囊和頭節除因營養不足可變質死亡外，也可由於囊壁發生破隙．膽液內侵或合併感染後而失去生機，使囊液和生髮層變成黃色膠樣體，甚至發生鈣化。囊腫亦可繼發細菌感染。
診斷檢查
早期臨床表現不明顯，往往不易發覺。在詢問病史時應了解病人居住地區， 是否有與狗、羊等接觸史。除注意上述臨床表現外．可進行以下檢查：
1．包蟲囊液皮內試驗(Casoni試驗) 其陽性率可達90％～95％。
2．補體結合試驗 其陽性率可達70％一90％，此法的診斷價值雖較小，但對判斷療效有幫助。如手術一年後補體結合試驗仍呈陽性，提示體內仍有包蟲囊腫存留。
3．間接血凝法試驗 特異性較高，陽性率可達80％。
4．X線檢查 有時顯示圓形、密度均勻、邊緣整齊的陰影，或有弧形鈣化囊壁影。
5．B型超聲檢查 能顯示囊腫的大小和所在的部位。 需要指出，疑有包蟲囊腫的可能時，嚴禁作診斷性穿刺，以免囊液外漏。 肝包蟲囊腫一旦診斷確定後，應檢查身體其他部位有無包蟲囊腫存在，特別要注意肺部有無病病變。肝包蟲囊腫應與右側腎盂積水、膽囊積水等鑒別。並發感染後，常被誤診為細菌性肝膿腫。囊腫破入肝內膽管，應與膽道結石病鑒別。
治療方案
根據囊腫有無繼發細菌感染而採用不同的手術方法。為了預防萬一在手術 時囊腫破裂，囊液溢入腹腔引起過敏性休克，可在術前靜脈滴注氫化可的松lOOmg，
1．包蟲囊腫內囊摘除術 臨床上最常用，適用於無繼發感染者。顯露包蟲囊腫後，用厚紗布墊嚴密保護切口與周圍器官，以免囊內容物污染腹腔。用粗針穿刺並盡量吸除內容物後．在無膽瘺的情況下，向囊內注入適量30％氯化鈉溶液，等待5分鐘以殺死頭節，如此反覆2～3次，再用吸引器將囊內容物吸盡，使內囊塌陷，易與外囊分離。 如囊內容物過於粘稠或有大量子囊，可用匙掏盡。然後切開外囊壁，摘除內囊，並用浸有30％氯化鈉溶液或10％甲醛溶液的紗布擦抹外囊壁，以破壞可能殘留下來的生髮層、子囊和頭節，再以等滲鹽水沖洗乾淨。最後將外囊壁內翻縫合。如囊殘腔較大，不易塌陷，可用帶蒂大網膜填塞。 如發現有膽瘺，應予縫合，並在縫合外囊壁殘腔的同時，在腔內置多孔或雙套管引流；膽瘺痿口大或術前有黃疸者，則除殘腔置引流管外，並需作膽總管切開引流術。
2．包蟲囊腫合併感染後，子囊和頭節均死亡，可切開外囊壁，清除所有內容物，摘除內囊後用雙套管負壓吸引引流；術後配合抗生素治療。感染嚴重，殘腔大，引流量多，外囊壁增厚而不能塌陷以消滅殘腔時，可在徹底清除內囊及內容物後，行外囊與空腸 作側側Y形吻合建立內引流。 在下列情況下：手術後囊腔長期不閉合或殘留膽瘺；多個囊腫局限於肝的一葉或巨大囊腫已將該葉肝組織嚴重破壞；局限於肝左外葉、囊壁堅厚或鈣化而不易塌陷的較大囊腫或囊腫繼發感染形成慢性厚壁肝膿腫等，可考慮作肝部分切除術或肝葉切除術。 當發生包蟲囊腫破入腹腔時，應盡量吸除腹腔內的囊液和囊內容物，並放置橡膠管引流盆腔數日。對囊腫破人膽管內伴有膽道梗阻的病人，應切開膽總管，清除包蟲囊內容物，並作膽總管引流。手術中應同時探查肝，找尋包蟲囊腫。 對不能外科手術治療或經多次手術後複發不能根治者，可用阿苯達唑或甲苯眯唑治療。也可在手術前應用，以防止播散和複發。 另一種少見的、由泡狀棘球絛蟲引起的肝泡球蚴病，肝明顯腫大，表面呈葡萄狀凹凸不平，極難與肝癌相鑒別，應予注意。病變局限者，可考慮行肝切除術。
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