篩竇淚囊瘺

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淚囊炎的黏液囊腫或化膿性囊腫都可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當分泌物經篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，症状可減輕，有和鼻腔引流手術一樣的效果。

篩竇淚囊瘺的原因

(一)發病原因

確切原因至今尚無定論。淚囊炎常繼發於鄰近組織如結膜、鼻腔和鼻旁竇的炎症，或一些特殊感染如結核或梅毒等。原發於淚道系統者，原因不清楚。正常情況下，淚道黏膜完整，淚液引流通暢，淚液有一定抗菌能力，淚囊並不容易發生炎症。一個重要的誘發因素是下淚道阻塞所致的淚液瀦留。開始時並不是器質性阻塞，而是由於鼻淚管黏膜暫時的充血水腫，而膜性鼻淚管居於骨管內，黏膜的血管、淋巴管豐富，稍微腫脹即可造成阻塞，使淚囊內容物瀦留，易於細菌滋生，黏膜為細菌感染，炎症更促進充血水腫，形成惡性循環。若細菌毒力不強，淚囊持續慢性炎症，最終形成鼻淚管固定性阻塞。每遇毒力強的細菌進入淚囊，即可引起急性發作，多數感染來自鄰近的鼻腔、鼻旁竇或淚囊周圍組織。非特異性淚囊炎的主要細菌是肺炎鏈球菌，其次是葡萄球菌、大腸埃希桿菌和摩拉克菌，少數為綠膿桿菌或淋病雙球菌。還有多種因素影響這個過程：

1.解剖因素骨鼻淚管的變異多，有的比較狹窄。特別鼻低平或面部狹窄者，其管徑細小，黏膜稍有腫脹即可導致阻塞。發育時期鼻淚管管道不全或黏膜皺褶形成，管腔內徑會太小，黏膜腫脹可使之完全阻塞。

2.附近組織疾病的影響鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導致鼻淚管下端機械性阻塞;鼻腔的炎症如急性、血管神經性、增殖性或化膿性炎症等，感染既可直接擴散至淚道，也可刺激黏膜腫脹，引起鼻淚管下端阻塞;萎縮性鼻炎，其黏膜萎縮，鼻淚管下端擴大，感染可由此直接向上擴散;擤鼻時感染性分泌物更易進入鼻淚管，而引起淚囊炎。鼻旁竇與淚囊有密切的解剖關係，其炎症也是引起淚囊炎的重要原因，特別是篩竇。淚骨常氣化為篩泡，骨薄如紙，甚至有陷窩相通，感染可由此直接擴散到淚囊，也可通過淚囊周圍豐富的血管或淋巴管傳播。由結膜感染向下擴散至淚囊者較少，除非是某些浸潤性疾病，如沙眼等。

3.全身性感染如流行性感冒、猩紅熱、白喉、結核等，可能是通過血源性傳播。

4.淚液分泌過多和淚液的滯留可使淚囊張力減弱，同時又是慢性激惹，淚囊壁抵抗力降低，易受細菌侵襲而發炎。

5.異物如從淚小點進入的睫毛或從鼻腔進入鼻淚管的異物亦可引起淚囊炎。

(二)發病機制

淚液的滯留繼而引起細菌感染，以肺炎雙球菌多見，局部多數發生非肉芽腫性炎症。而因結核、梅毒、麻風引起的全身或局部組織疾病多發生肉芽腫性炎症。

篩竇淚囊瘺的診斷

1.慢性淚囊炎可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。

(1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內眥性結膜充血和刺激症状，沖洗淚道有黏液分泌物迴流，有時可部分通暢。

(2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴張，分泌物在淚囊內積聚形成囊腫。在內眥韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管迴流或壓入鼻腔。一旦因為炎症上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續擴張，在皮下形成相當大的略呈藍色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區為一囊性佔位病變，中低密度，因內側為骨性結構病變多向眶內突出(圖1)。

(3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內的分泌物積聚，合併細菌繁殖引起淚囊壁炎症。分泌物初為黏液性，以後變成膿性，壓迫淚囊區時有黃色黏稠膿液迴流，且經常排入結膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反覆急性發作。慢性淚囊炎的囊壁由於慢性炎症而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴張，形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結膜囊，引起結膜炎和濕疹性瞼緣炎。

以上各種類型的慢性炎症都不會自行痊癒，且任何時候多有可能急性發作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當分泌物經篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，症状可減輕，有和鼻腔引流手術一樣的效果。

2.急性淚囊炎是由於毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發作，也可以無淚溢史而突然發生。

3.特殊型淚囊炎

(1)沙眼性淚囊炎：原發性沙眼淚囊炎極少見。繼發者是沙眼病變沿結膜經淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細胞生長中心)，淚囊黏膜上皮內有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發生率高於非沙眼患者，其比例約為15∶4。由於阻塞和瀦留更易導致混合感染。溢淚和流膿等症状與一般慢性淚囊炎無異。由於沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術和淚小管電凝術為宜。

(2)結核性淚囊炎：不常見，也因為沒有常規進行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發生於20歲以下的青年人，特別多見於女性。原發性結核性淚囊炎少見，曾有病例報告全身無任何結核灶者。繼發性結核感染多來源於鼻腔、皮膚、結膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發現24例鼻腔結核中有13例累及淚道。臨床表現除一般溢淚和流膿症状外，尚有耳前和頜下淋巴結腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產生乾酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導致典型的結核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結核和原發灶治療，如果效果良好，根據淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術或鼻內引流術。

(3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見，在淚囊區形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時致整個內眥部、眶內側及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導致淚道阻塞而繼發化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進行驅梅毒治療，一般效果良好。全身治療以後，對由於淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。

(4)其他感染：如麻風、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發生。寄生蟲如蛔蟲，可以經鼻腔進入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結膜囊進入淚囊而引起淚囊炎。

慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢並有黏液或膿性分泌物迴流，其診斷是容易的。迴流物少時則難以與單純淚道狹窄相區別。單側頑固性結膜炎應當疑有慢性淚囊炎。

篩竇淚囊瘺的鑒別診斷

淚腺囊腫：淚腺囊腫較少見，一般見於炎症或外傷後，形成原因為慢性炎症影響淚腺管的肌神經，使淚腺管收縮力降低，腺管周圍的炎性浸潤使管壁變薄弱，炎性刺激促使淚液分泌增加，致腺管被動擴張而形成囊腫。

淚道阻塞：鼻淚管下端是一個解剖學狹窄段，易受鼻腔病變的影響出現阻塞。淚道起始部(淚點、淚小管、淚總管)管徑窄細，位置表淺，並與結膜囊比鄰相通，容易受到炎症、外傷的影響而發生阻塞。正常情況下，淚液流經眼球表面，然後通過眼瞼內側的兩個小開口(淚道)出眼。淚道開口下接鼻淚道，鼻淚道下方再開口於鼻腔，淚液是通過這個鼻淚道流出的。如果淚道狹窄，鼻淚道阻塞，眼淚就會溢出至面頰部。淚道阻塞分為完全性阻塞和不完全性阻塞。檢查時只需將一根探針從眼瞼內側淚道開口插入，注入生理鹽水，看看鹽水有否通過鼻腔進入咽喉部。如果淚道阻塞，鹽水就無法通過。陳阿姨經常流淚，就是右側鼻淚道阻塞引起的。

瞼結膜淚阜區灰黑色腫物：瞼結膜淚阜區灰黑色腫物是瞼結膜黑色素瘤的臨床表現之一。黑色素瘤源於皮膚，粘膜，眼和中樞神經系統色素沉著區域的黑素細胞的惡性腫瘤。