皮下靜脈呈網狀怒張
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皮下靜脈呈網狀怒張是血栓性靜脈炎的臨床症状之一。本病是以靜脈壁的急性非化膿性炎症和管腔內血栓形成為特徵的靜脈疾病。血流緩慢和渦流形成、血液凝固性增高及血管內膜損傷是其主要病因。臨床上分為淺表性血栓性靜脈炎，深靜脈血栓形成兩類。需與靜脈水腫，淋巴水腫相鑒別。使血栓和炎症局限化;消除腫脹，儘可能恢復靜脈功能;預防發展成致死性肺栓塞是治療本病的主要目的。
目錄 |
皮下靜脈呈網狀怒張的原因
(一)發病原因
血栓形成的3個基本因素為血流緩慢和渦流形成、血液凝固性增高及血管內膜損傷，也是本病的主要原因。
(二)發病機制
靜脈和動脈管腔內均能發生血栓形成，而前者以血液凝固性增高為主要因素，後者以內膜損傷為必要條件。
1.血流緩慢和渦流形成 是血栓形成的重要條件。如長期臥床、心力衰竭、腫瘤壓迫、靜脈曲張和靜脈瘤、妊娠時腹腔及盆腔內壓力升高、下肢肌肉收縮無力等，都可以引起血流緩慢，促進血栓形成。其原因是緩慢的血流，使軸流變寬，有利於血小板的靠邊和凝集，增加了與內膜接觸和黏集機會;同時黏集的血小板以及在局部已經存在的少量凝血活性物質，因血流緩慢而不能被稀釋和清除，聚集於局部，達到凝血的必要濃度;再加血流緩慢時，血管內皮細胞易受損傷，發生膠原暴露，也易形成血栓。另外，靜脈曲張和靜脈瘤形成後，局部血流狀態發生改變，產生漩渦，使血小板自血流中析出、沉澱和黏集，也容易引起血栓形成。
2.血液凝固性增高 血小板或凝血因子增多，纖溶活性降低，使血液凝固性增高而引起血栓形成。各種原因引起的失水和失血，以致血液濃縮;血小板數量和黏性增加;纖維蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子含量增加;晚期癌腫如胰腺癌和肺部惡性腫瘤，由於腫瘤壞死釋放出凝血致活酶樣物質，可激活外源性凝血系統;某些變態反應性疾病，可能引起血小板和紅細胞破壞，釋放血小板第3因子和紅細胞毒素，使凝血酶原激活等，均有利於血栓形成。
3.血管內膜損傷 各種原因如創傷(靜脈注入硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物、造影劑、靜脈插管)，缺氧、化學物質(吸煙、高膽固醇血症)、感染(細菌毒素)腫瘤細胞侵犯等可引起血管內皮細胞損傷，導致粗糙不平的內皮下膠原纖維暴露，促使血小板黏集。已黏集的血小板和內皮細胞釋放出ADP和血栓素A2，又進一步促使血小板黏集;同時暴露的膠原纖維激活血中第Ⅻ因子，進而啟動內源性凝血系統，損傷內膜釋放的組織凝血因子又啟動外源性凝血系統，因而引起血液凝固，促使血栓形成。
身體各部位靜脈均可發生靜脈血栓形成，最常見的是大隱靜脈及其分支，少見的有膕靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈，貴要靜脈以及胸、腹壁靜脈。下肢或上肢的淺靜脈血栓形成後，因有廣泛吻合支，不易發生循環障礙而產生組織水腫;相反，較大的深靜脈，如髂股靜脈、腋靜脈和上、下腔靜脈等血栓形成後，因管腔狹窄或閉塞，妨礙血液迴流，並因血栓向外端發展，引起靜脈壓升高，以致毛細血管和細靜脈充血，組織缺氧，進而毛細血管滲透壓升高，產生組織水腫。當淋巴管受壓時，水腫更加顯著。以後若新血管形成或再通以及側支循環建立，則患處血液循環得以維持，若是這些新形成結構健全，靜脈迴流亦得以改善(而靜脈瓣受損時則較難恢復);反之，則導致慢性靜脈功能不全，出現靜脈炎後症候群或是一部分血栓脫落成為栓子。
靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎的區別是前者血流緩慢和血液凝固性增高起主要作用，靜脈壁的變化可不明顯;後者是在靜脈壁已有炎症的基礎上發生血栓。在病理解剖時發現靜脈腔內存在血栓，而生前並無明顯血栓性靜脈炎的臨床表現;相反，在血栓形成後的幾小時內即可見血管壁有不同程度的炎症反應。因此臨床上很難明確地將兩者加以區分，於是可統稱為血栓性靜脈炎。
大靜脈的新鮮血栓通常是混合性的。一個典型的血栓分為3部分：頭部、體部和尾部。在病變靜脈內膜上由黏集的血小板和混入的白細胞形成灰白色的白血栓作為頭部;再於白血栓的基礎上附以更多的白細胞和纖維蛋白以及大量的紅細胞，形成混合性血栓作為體部;當已形成的血栓進一步發展充塞管腔時，局部血流停止，血液迅速凝固，形成暗紅色的紅血栓作為尾部。血栓的長度一般是到一個有效的血管分支處就中止。血栓形成後由於纖溶酶和中性粒細胞的蛋白分解酶的作用而溶解。在血栓形成後的5天內即有成纖維細胞侵入，形成新的肉芽組織，進而機化以及新的血管形成和再通。若是結締組織增生和瘢痕形成，則病變靜脈就成為硬化性的索狀損害。
不同原因所致的血栓性靜脈炎的組織病理並不完全相同，如化膿性靜脈炎，其管壁炎症顯著，並以中性粒細胞浸潤為主;化學性靜脈炎則內膜增生比較顯著;腫瘤和心力衰竭所引起的靜脈炎，其管壁炎症反應比較輕微;遊走性血栓性靜脈炎，其管壁及周圍組織內成纖維細胞反應較嚴重。
皮下靜脈呈網狀怒張的診斷
可分為以下幾種病型。
1.淺表性血栓性靜脈炎 臨床上常將其分為淺表性良性血栓性靜脈炎和遊走性血栓性靜脈炎兩種。其區別主要是除病因外，前者多累及一條靜脈並繼續向上發展;而後者無一定形式，往往是一條或幾條靜脈同時或先後受累，此起彼伏地反覆發作。
(1)淺表性良性血栓性靜脈炎：淺表性良性血栓性靜脈炎，按其發病原因分為;靜脈注射硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物等，在內膜上引起化學性刺激，造成廣泛性損傷，產生靜脈炎並導致血栓形成的，稱為化學性靜脈炎。由靜脈注射、長期插塑料管、打擊、扭傷等機械性損傷引起的局限性靜脈炎稱外傷性靜脈炎等。
淺表性良性血栓性靜脈炎多見於下肢的大隱靜脈及其分支和上肢的靜脈，常限於一條靜脈，嚴重時向近端及其大的分支發展。急性發作時可以沿病變靜脈觸及疼痛和壓痛的皮下硬索。或呈節段性分布的卵圓形結節。累及周圍組織時發生靜脈周圍炎，以致相鄰皮膚紅腫和溫度升高，可隨皮膚移動。發病後可能有輕度全身性症状，但白細胞一般不升高。痊癒時疼痛減輕，紅腫消退，留下色素沉著斑或皮下硬索。當側支循環建立和再通時，硬索亦可能逐漸消失。因系淺靜脈病變，血液迴流一般不受影響。故不引起肢端水腫，若並發深靜脈病變或累及靜脈瓣時，則可能發生嚴重組織水腫和慢性靜脈功能不全表現。
(2)遊走性血栓性靜脈炎：主要累及淺靜脈，而腦、肝、腎、腸系膜和肺等的深靜脈亦可發生，但一般以下肢、臀和腹壁為常見。表現為節段性皮下硬索或硬結，有疼痛和壓痛。相鄰皮膚紅腫，2～4周後消退，遺留色素沉著斑，而在另一條或另一段靜脈又發生新的損害。於是一部分消退，一部分新發，以致幾個部位存在不同期的損害。本病原因不明，但與兩種疾病有密切關係：①它往往是潛在性內臟癌的早期表現，原發性內臟癌涉及胃，肺、胰和膽囊等部位，而與胰腺體和胰尾部癌的關係最為密切。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關係，是其早期表現或整個病程中的一個階段的臨床表現，Behcet病的血栓性靜脈炎也可能屬於這一類疾病，不同的是後者深和淺的不同管徑靜脈均可發病，而前者主要是侵襲淺層中小靜脈。
2.深靜脈血栓形成 按其發生部位和病情不同可分為以下兩種：
(1)小腿深靜脈血栓形成：常發生於小腿深部靜脈，如脛後靜脈和腓靜脈等。機化的血栓可能引起局部靜脈阻塞和炎症反應，由於血栓範圍一般較小，炎症較輕，對血液迴流也不大。其症状一般不甚明顯。通常是在活動後感腓部肌肉沉重和疼痛，嚴重時有抽痛。少數患者在血栓向近側擴展影響到主幹靜脈時才會有明顯症状，如產生明顯的組織水腫、局部症状和發熱。特徵性的表現是腓腸肌處疼痛和壓痛。檢查時將小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內病變靜脈受牽引而引起疼痛，稱為Homan征。Homan征陽性、腓腸肌深部組織壓痛(Neuhof征)和被動伸足或趾背屈引起小腿下部疼痛，均有助於小腿深部靜脈血栓形成的診斷。另外，腓腸肌周徑較健側增大5cm以上，踝部輕度水腫伴淺靜脈怒張，也可能是深靜脈血栓形成的表現。小腿深靜脈血栓形成雖可兩側均發生，但不一定對稱，可與由心、肝和腎等疾病引起的組織水腫相區別。
(2)髂、股血栓性靜脈炎：典型表現是：①整個下肢瀰漫性水腫;②皮下靜脈怒張和皮膚青紫;③股三角區壓痛。常有發熱、心動過速和白細胞數增高等。由於瀰漫性水腫引起皮膚緊張、蒼白，壓下有凹陷;皮下靜脈呈網狀怒張;有難以耐受的疼痛和沿靜脈特別是股三角區的壓痛。出現這種現象者稱為疼痛性股白腫(phlegmasia alba dolens)。若是靜脈血栓形成不只是在主幹靜脈而發展至廣泛的分支或深達肌組織，而毛細血管壓和組織壓又超過動脈壓時，則可發生嚴重的組織水腫。局部溫度降低，小腿以至足背出現瀰漫性青紫，並可能引起股動脈痙攣和動脈搏動消失，最後發生組織營養障礙以至靜脈壞疽。此種情況稱為疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)或青紫性血栓性靜脈炎(blue thrombophlebitis)。由於以上病變主要是在主幹靜脈有血栓形成，管腔閉塞，對血液循環影響較大，同時能產生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動脈痙攣，所以症状和體征均較嚴重(圖1)。
1.淺表性血栓性靜脈炎 診斷依據為沿淺靜脈觸及皮下硬索，若為小的靜脈也可能是結節，但不成球狀，相鄰皮膚紅腫、疼痛和壓痛。
2.小腿深靜脈血栓形成 診斷依據是腓腸肌部疼痛和壓痛，以及小腿周徑增大和Homan征陽性等。
3.髂、股靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和沿股靜脈特別是股三角區的壓痛，皮膚溫度降低、顏色改變和淺靜脈怒張。
皮下靜脈呈網狀怒張的鑒別診斷
靜脈幾種不正常情況:
靜脈曲張性潰瘍是靜脈曲張的併發症之一，靜脈曲張俗稱「炸筋腿」是靜脈系統最常見的疾病，形成的主要原因是由於先天性血管壁膜比較薄弱或長時間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產生靜脈壓過高，是血管突出皮膚表面的症状。靜脈曲張多發生在下肢，其它陰囊精索，腹腔靜脈，胃部食道靜脈等也會發生靜脈曲張。
靜脈萎陷就是靜脈的異常縮小變得扭曲及凹陷的一種症状。血容量減少、休克、脫水、高熱出汗、泡沫硬化劑等原因可造成靜脈萎陷。
靜脈曲張：就是靜脈的異常擴張變得扭曲及腫大的一種症状，四十歲以上族群約有一半以上的罹病率。尤其女人，約2/3以上都有不同程度的靜脈曲張。這種變形且有時還相當疼痛的疾病通常發生在腿部，由於您的直立姿勢對腿部靜脈構成壓力而造成的。靜脈曲張通常不會帶來嚴重的後果，但可能有孔靜脈在重力及瓣膜失效的雙重影響下，使供應組織的血大量減少，造成營養不良而皮膚潰瘍。
可分為以下幾種病型。
1.淺表性血栓性靜脈炎 臨床上常將其分為淺表性良性血栓性靜脈炎和遊走性血栓性靜脈炎兩種。其區別主要是除病因外，前者多累及一條靜脈並繼續向上發展;而後者無一定形式，往往是一條或幾條靜脈同時或先後受累，此起彼伏地反覆發作。
(1)淺表性良性血栓性靜脈炎：淺表性良性血栓性靜脈炎，按其發病原因分為;靜脈注射硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物等，在內膜上引起化學性刺激，造成廣泛性損傷，產生靜脈炎並導致血栓形成的，稱為化學性靜脈炎。由靜脈注射、長期插塑料管、打擊、扭傷等機械性損傷引起的局限性靜脈炎稱外傷性靜脈炎等。
淺表性良性血栓性靜脈炎多見於下肢的大隱靜脈及其分支和上肢的靜脈，常限於一條靜脈，嚴重時向近端及其大的分支發展。急性發作時可以沿病變靜脈觸及疼痛和壓痛的皮下硬索。或呈節段性分布的卵圓形結節。累及周圍組織時發生靜脈周圍炎，以致相鄰皮膚紅腫和溫度升高，可隨皮膚移動。發病後可能有輕度全身性症状，但白細胞一般不升高。痊癒時疼痛減輕，紅腫消退，留下色素沉著斑或皮下硬索。當側支循環建立和再通時，硬索亦可能逐漸消失。因系淺靜脈病變，血液迴流一般不受影響。故不引起肢端水腫，若並發深靜脈病變或累及靜脈瓣時，則可能發生嚴重組織水腫和慢性靜脈功能不全表現。
(2)遊走性血栓性靜脈炎：主要累及淺靜脈，而腦、肝、腎、腸系膜和肺等的深靜脈亦可發生，但一般以下肢、臀和腹壁為常見。表現為節段性皮下硬索或硬結，有疼痛和壓痛。相鄰皮膚紅腫，2～4周後消退，遺留色素沉著斑，而在另一條或另一段靜脈又發生新的損害。於是一部分消退，一部分新發，以致幾個部位存在不同期的損害。本病原因不明，但與兩種疾病有密切關係：①它往往是潛在性內臟癌的早期表現，原發性內臟癌涉及胃，肺、胰和膽囊等部位，而與胰腺體和胰尾部癌的關係最為密切。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關係，是其早期表現或整個病程中的一個階段的臨床表現，Behcet病的血栓性靜脈炎也可能屬於這一類疾病，不同的是後者深和淺的不同管徑靜脈均可發病，而前者主要是侵襲淺層中小靜脈。
2.深靜脈血栓形成 按其發生部位和病情不同可分為以下兩種：
(1)小腿深靜脈血栓形成：常發生於小腿深部靜脈，如脛後靜脈和腓靜脈等。機化的血栓可能引起局部靜脈阻塞和炎症反應，由於血栓範圍一般較小，炎症較輕，對血液迴流也不大。其症状一般不甚明顯。通常是在活動後感腓部肌肉沉重和疼痛，嚴重時有抽痛。少數患者在血栓向近側擴展影響到主幹靜脈時才會有明顯症状，如產生明顯的組織水腫、局部症状和發熱。特徵性的表現是腓腸肌處疼痛和壓痛。檢查時將小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內病變靜脈受牽引而引起疼痛，稱為Homan征。Homan征陽性、腓腸肌深部組織壓痛(Neuhof征)和被動伸足或趾背屈引起小腿下部疼痛，均有助於小腿深部靜脈血栓形成的診斷。另外，腓腸肌周徑較健側增大5cm以上，踝部輕度水腫伴淺靜脈怒張，也可能是深靜脈血栓形成的表現。小腿深靜脈血栓形成雖可兩側均發生，但不一定對稱，可與由心、肝和腎等疾病引起的組織水腫相區別。
(2)髂、股血栓性靜脈炎：典型表現是：①整個下肢瀰漫性水腫;②皮下靜脈怒張和皮膚青紫;③股三角區壓痛。常有發熱、心動過速和白細胞數增高等。由於瀰漫性水腫引起皮膚緊張、蒼白，壓下有凹陷;皮下靜脈呈網狀怒張;有難以耐受的疼痛和沿靜脈特別是股三角區的壓痛。出現這種現象者稱為疼痛性股白腫(phlegmasia alba dolens)。若是靜脈血栓形成不只是在主幹靜脈而發展至廣泛的分支或深達肌組織，而毛細血管壓和組織壓又超過動脈壓時，則可發生嚴重的組織水腫。局部溫度降低，小腿以至足背出現瀰漫性青紫，並可能引起股動脈痙攣和動脈搏動消失，最後發生組織營養障礙以至靜脈壞疽。此種情況稱為疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)或青紫性血栓性靜脈炎(blue thrombophlebitis)。由於以上病變主要是在主幹靜脈有血栓形成，管腔閉塞，對血液循環影響較大，同時能產生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動脈痙攣，所以症状和體征均較嚴重(圖1)。
1.淺表性血栓性靜脈炎 診斷依據為沿淺靜脈觸及皮下硬索，若為小的靜脈也可能是結節，但不成球狀，相鄰皮膚紅腫、疼痛和壓痛。
2.小腿深靜脈血栓形成 診斷依據是腓腸肌部疼痛和壓痛，以及小腿周徑增大和Homan征陽性等。
3.髂、股靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和沿股靜脈特別是股三角區的壓痛，皮膚溫度降低、顏色改變和淺靜脈怒張。
皮下靜脈呈網狀怒張的治療和預防方法
根據患者病情不同採用不同的方法，一般是：
1.長期臥床者，應做深呼吸及咳嗽等運動，以促進血液循環;若為輸液患者應儘可能避免用刺激性液體。
2.手術後鼓勵患者經常做深呼吸運動，下肢尤其是足伸展運動，早日下床活動。
3.積極治療下肢靜脈曲張。
4.小腿已有靜脈血栓形成者應及早處理，以防止血栓向近端發展。
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