椎管-脊髓探查術

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椎管-脊髓探查術是通過有關部位的椎板切除術,探明椎管內病變的性質和程度,處理病灶,解除對脊髓神經根的壓迫。  

目錄

適應證

1.急性閉合性脊髓損傷有下列情況者:①出現繼發性進行性脊髓壓迫症状腰椎穿刺證實腦脊液循環通路阻塞;②有脊髓功能障礙伴有椎管內碎骨片或其它異物;③嚴重脊柱骨折脫位,伴有截癱及腦脊液循環通路阻塞;④碎骨片壓迫脊神經引起疼痛;⑤脊柱骨折需行手術複位。

2.開放性脊髓損傷

3.脊髓損傷晚期出現以下情況具壓迫症状者:①脊柱骨折後巨大骨痂形成;②損傷性蛛網膜囊腫形成;③損傷性硬脊膜炎或黃韌帶肥厚;④椎管內異物或形成肉芽腫

4.椎管內腫瘤(包括硬脊膜外、髓外硬脊膜內和髓內腫瘤)。

5.硬脊膜外膿腫

6.先天性脊椎裂伴有脊膜(脊髓)膨出。

7.嚴重頸椎病脊椎骨增生椎管狹窄伴有神經根明顯受壓者。

8.椎間盤突出。  

術前準備

1.非急症病人應在3日前開始備皮,術前再消毒包紮。如系急症,則應認真備皮一次並消毒包紮。

2.防止發生褥瘡,如已發生,則予妥善處理後再作手術。

3.如病人有泌尿系感染高熱,則需控制急性感染,待體溫下降後方宜手術。

4.對高位截癱呼吸功能不全者,應注意預防及控制肺部感染,對老年人尤應注意。

5.有貧血者術前應少量多次輸血,術中備血約400ml。  

麻醉

氣管內插管全身麻醉。  

手術步驟

1.體位

側臥位或俯臥位,頸椎手術可採用坐位。

側臥位對病人呼吸影響較小,麻醉管理較為方便。除病變需要採用左側臥位外,一般採用右側臥位,以減少對心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕,使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應向前伸,右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關節屈曲,兩腿間墊以軟枕。

俯臥位操作時助手亦能看清手術野。雙肩置於頭架上,位置可略低,以減少腦脊液流失。如作頸部手術,則頭部略向前傾使頸椎後凸,以增寬棘突和椎板間隙,方便手術操作。

坐位只適用於非損傷的頸椎手術,病人坐在坐位手術椅上,頸向前屈,頭部用頭架支撐。  

2.切口、顯露

(以胸椎椎板切除、脊髓探查術為例) 後背正中切口,一般應包括病灶上、下各1~2個椎板,長度以病變範圍而定[圖1-1]。切開皮膚皮下組織筋膜,顯露棘上韌帶[圖1-2],沿棘突正中切開棘上韌帶直達骨質。因棘突呈蕈狀,當沿其骨緣切開肌肉附著時,刀刃應緊貼骨緣先稍朝外,切至棘突邊緣時,刀刃再稍朝內,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然後插入骨膜剝離器,緊貼棘突及椎板,在骨膜下剝離骶棘肌,直達關節突,隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器,始終平貼椎板剝離,右手握住骨膜剝離器的柄,左手把住骨膜剝離器的前段起穩定作用,防止骨膜剝離器突破黃韌帶後插入椎管內造成誤傷。已有椎板損傷者更應注意。如此順序先剝離棘突一側,再剝離對側,直到切口內棘突全部剝離。然後再按順序取出干紗布,用骨膜剝離器牽開骶棘肌,剪斷椎板上殘存的肌肉附麗,再換大紗布填塞止血。稍等數分鐘,待止血後用自動擴張器拉開肌肉,顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織,可將它剪除。如肌肉尚有滲血,可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。  

3.切除椎板

胸椎棘突向下傾斜,上一個棘突壓在下一個椎板上,上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時,上下應多咬去一個棘突,咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶[圖1-5],再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中線的椎板變薄,便於切除[圖1-6]。先用側角頭雙關節咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣,在黃韌帶以外咬去一片椎板後,辨認黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓,外緣達椎間孔後緣,用刀將黃韌帶橫形切開,緊貼椎板前面放入硬膜剝離子,分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙,以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然後從該間隙放入咬骨鉗,向下向上逐塊咬除椎板,一般可先咬去2~3個。椎板兩側的關節突最好不要損傷,否則術後會發生脊柱不穩及腰背痛;如因病灶清除必須切除關節突時,也不宜超過1~2個,並盡量保留另側的關節突。關節突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7],達到全椎板切除[圖1-8]。如估計病灶只在一側或系偏側性,也可先作單側椎板切除[圖1-9],必要時再擴大,這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內太多,否則易損傷脊髓。咬骨鉗應完全張開後置入椎管內。術者一手握鉗,一手扶住咬骨鉗,並用向上提的力量咬合,以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血,硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝明膠海綿壓迫止血,一般均易控制。  

4.探查椎管及脊髓

切口徹底止血,以生理鹽水沖洗乾淨,用帶線腦棉保護傷口周圍後即可開始探查。硬脊膜外探查包括椎板有無破壞、硬脊膜外脂肪多少、及有無壞死、有無腫瘤、肉芽腫或膿腫形成等。然後沿中線將脂肪層向兩旁分開或切除,顯露硬脊膜,探查其色澤和有無搏動,並用手指觸診硬脊膜的張力及有無局限性隆起。如疑有椎體後緣的病變或椎間盤突出(胸椎少見),可把硬脊膜向一側拉開進行探查,但應防止引起硬脊膜外靜脈叢出血。如認為必要,可切開硬脊膜探查。先在硬脊膜正中兩旁各縫一牽引線,用蚊式鉗夾住並提起牽引線,在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口,可只切開硬脊膜,保留蛛網膜,放入有槽探針抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切開。一般可先切開2~3cm,視需要再擴大切口及切開蛛網膜[圖1-10]。硬脊膜內探查包括觀察硬脊膜內層的光澤、顏色,有無肥厚,蛛網膜的透明度和光澤,有無粘連、出血或囊腫形成,脊髓的粗細,是否被推移,是否光滑,周圍有無腫物,有無異常血管分布等。如需要探查脊髓前方,在上、下兩神經根之間的脊髓側方找出齒狀韌帶[圖1-11]。用蚊式鉗夾住後剪斷,輕輕牽拉齒狀韌帶向對側翻轉30°~45°,即可探查脊髓前方[圖1-12],並用剝離器探查椎間隙後緣有無椎間盤突出。此種探查動作必須輕柔,不能用器鬆鬆散散推壓脊髓,以防止損傷。

如脊髓無搏動,即應探查切口上方有無梗阻,可用細軟導尿管用水濕潤後自蛛網膜下腔向上緩慢伸入,如無梗阻表示通暢,必要時用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起,且經脊髓前方探查證實病變在髓內,可捫觸有無波動,必要時可用細注射針頭沿後正中溝刺入;如抽吸有囊液、積血或腫瘤組織,可沿中線用尖刃刀切開脊髓探查髓內,清除病灶。  

5.關閉硬脊膜及切口

探查完畢後沖洗脊髓腔,徹底止血後間斷縫合硬脊膜[圖1-13],不必處理蛛網膜。如需作脊髓減壓,可剪開兩側齒狀韌帶,盡量剪開硬脊膜,取周圍筋膜修補縫合

將骶棘肌分~3層縫合,皮下組織及皮膚也緊密縫合[圖1-14],不留死腔,以免形成血腫腦脊液漏。術後常規在硬脊膜外放引流管自切口旁引出,24~48小時拔除。  

術中注意事項

1.每次手術椎板切除範圍一般不超過5個。

2.脊髓組織嬌嫩,術中必須避免過分牽拉、擠壓脊髓,一切操作如沖洗、吸引器、導尿管探查等均不直接用力於脊髓上,以免術後增加脊髓神經損害症状。  

術後處理

1.絕對臥床。最好臥木板床,以免脊椎不穩,加重脊髓損傷。

2.如術前沒有截癱,而術後出現運動及感覺功能障礙且逐漸加重,應考慮有脊髓水腫硬脊膜外血腫的可能性。單純水腫可在應用甘露醇脫水藥物和激素後減輕。如截癱平面逐漸上升,考慮有血腫的可能時,應作腰椎穿刺檢查腦脊液有無梗阻,對血腫和水腫不能鑒別時,應作CT掃描或拆線探查。

如術前已有截癱,應加強術後護理,定期翻身、捶背,以避免褥瘡及肺炎併發症的發生,並於恢復期行綜合治療。

3.截癱病人應留置導尿管,每3~4小時開放導尿管一次,以鍛煉膀胱功能。每日沖洗膀胱一次,每3~5日在無菌操作下更換導尿管一次,防止尿路感染

4.術後常有腹脹消化道神經功能紊亂,應進流質飲食2日。

5.注意有無腦脊液漏使切口敷料潮濕,如有腦脊液漏,應立即送手術室將漏口縫合。

6.如切口組織有水腫、滲血或對合不良,拆線不宜過早,可於7~9日後拆線,必要時先間斷拆線。

7.切口感染多於術後3日後發生,應在術中注意無菌操作、仔細止血、消滅死腔、防止腦脊液漏。在已發現感染後應及時拆線引流,並選用有效抗生素治療。

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