普通外科/急性闌尾炎臨床表現
| 醫學電子書 >> 《普通外科學》 >> 闌尾炎 >> 急性闌尾炎 >> 急性闌尾炎臨床表現 |
| 普通外科學 |
|
|
大多數急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床症状都很相似，診斷並無困難，大都能得到及時和正確的處理。
1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫的主要原因就是腹痛，除極少數合併有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。
（1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經6-8小時或十多小時後，腹痛部位逐漸下移，最後固定於右下腹部。腹痛固定後，原來初發部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特徵，也是和其他急腹症鑒別的主要依據之一，大約80％的病人具有這一特點。關於轉移性腹痛的傳統解釋是：發病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產生強烈的蠕動，反射性引起內臟神經功能紊亂的結果，因內臟神經不能準確的辯明疼痛的確實部位；當炎症波及到闌尾的漿膜及其系膜時，受體神經支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側腹部，甚至在腰部、會陰部；也有的病人無轉移性腹痛，發病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。
（2）腹痛的特點：急性闌尾炎的病人腹痛多數以突發性和持續性開始的，少數可能以陣發性腹痛開始，而後逐漸加重。突然發生完全性梗阻的急性闌尾炎，發病初期就可為劇烈的陣發性腹痛，這是由於闌尾腔內壓力增高，闌尾壁強力收縮的結果，一陣劇痛過後，可經短暫的間歇而再次發作。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎的病理類型關係密切，單純性闌尾炎多呈持續性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發性劇痛或跳痛。
（3）腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現象可能發生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉；另外，闌尾壁壞死、穿孔後，膿性滲出進入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內的炎症逐漸擴散，在短暫的緩解後，右下腹痛又會逐漸加重，這是一種暫時現象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉的象徵，必需結合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。
2．胃腸道的反應：噁心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約1／3的病人有便秘或腹瀉的症状，腹痛早期的大便次數增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔後的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現里急後重。
3．全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5-38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數病人出現寒戰高燒，體溫可升到40℃以上。
（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時，常出現的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎症的體征是診斷闌尾炎的主要依據。另外在一部分病人還會出現一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發炎闌尾的部位有一定的幫助。
1．步態與姿勢：病人喜採取上身前彎且稍向患側傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時步態也緩慢。這些特點，在病人就診時即可被發現。
2．腹部體征：有時需連續觀察，多次比較才能作出較準確的判斷。
（1）腹部外形與動度：急性闌尾炎發病數小時後，查體時就能發現下腹部呼吸運動稍受限，穿孔後伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，並逐漸出現腹部膨脹。
（2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。儘管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。
右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當感染還局限於闌尾腔以內，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時，右下腹壓痛的範圍也隨之擴大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合併彌蔓性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸後或腹膜後的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。
腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認為腹肌緊張是由於感染擴散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎症刺激的結果，多見於化膿性和穿孔性闌尾炎，是機體的一種不受意識支配的防禦性反應。腹肌緊張常和腹部壓痛同時存在，範圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。
反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存在。當闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。
（3）右下腹壓痛點：傳統的教材上，對急性闌尾炎的局部壓痛點的具體位置都進行了介紹，並把局部壓痛點陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點都是以闌尾根部在體表的投影為基礎，由於總結的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點的位置也不完全一致。臨床實踐證實，各壓痛點的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點的有無來確診急性闌尾炎是不切實際的。更多的醫生相信，右下腹部固定壓痛區的存在，要比壓痛點的陽性更有診斷價值。現介紹常見的壓痛點如下：（圖2-62）。
①馬壓點（Mc Burney』s point）：在臍與右側髂前上棘連線的中外1/3交界處。
②蘭氏點(Lanz』s point )：在兩側髂前上棘連線的中、右1／3交界處。
③蘇氏點( Sonmeberg』s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。
④中立點：在馬氏點和蘭氏點間的區域內，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側緣處。
（4）腹部包塊：化膿性闌尾炎合併闌尾周圍組織及腸管的炎症時，大網膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團塊；闌尾穿孔後所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細觸摸才能發現。包塊的出現表示感染已趨於局限化，發炎的闌尾已被大網膜等組織緊密的包繞，此時不宜於急診手術。
圖2-62 闌尾根部體表投影點
A點：馬氏點 B點：蘭氏點
C點：蘇氏點 D點：中立點
3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確並獲得陽性結果，對闌尾炎的診斷有一定參考價值。
（1）羅氏征（又稱間接壓痛）（圖2-63）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性；或用力的方向是朝右下腹部，出現同樣結果時也為陽性，迅速松去按壓力量的同時疼痛反而加重，更能說明右下腹有炎症存在。關於陽性結果的機理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結腸內的氣體向右結腸傳導，最後衝擊到盲腸，並進入發炎的闌尾腔，引起疼痛加重；後者是藉助於下腹部的小腸袢將壓力傳導到右下腹，使發炎的闌尾受到擠壓。關於羅氏征的臨床意義，陽性結果只能說明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當右下腹疼痛需要與右側輸尿管結石等疾病鑒別時，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。
圖2-63 羅氏征的示意圖
圖2-64 腰大肌征的示意圖
（2）腰大肌征（圖2-64）：讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力後伸，如右下腹疼痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位於盲腸後或腹膜後，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發炎的闌尾。
（3）閉孔肌征（圖2-65）：病人仰臥後，當右側髖關節屈曲時被動內旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎症波及到閉孔內肌的結果：
圖2-65 閉孔肌征的示意圖
（4）皮膚感覺過敏區（圖2-66）：少數病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現敏感性增高現象。表現為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾穿孔後，過敏現象也隨之消失。過敏區皮膚的範圍是三角形分布，其邊界由右側髂棘最高點、恥骨嵴及臍三點依次連接而構成。皮膚感覺過敏區不因闌尾位置而改變，故對不典型病人的早期診斷可能有幫助。
4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應列為常規，正確的肛診有時可直接提供闌尾炎的診斷依據。盆位急性闌尾炎，直腸右側壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時，直腸內溫度較高，直腸前壁可膨隆並有觸病，部分病人伴有肛門括約肌鬆弛現象。未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。
圖2-66 皮膚感覺過敏區
1．血、尿、便常規化驗：急性闌尾炎病的白細胞總數和中性白細胞有不同程度的升高，總數大多在1－2萬間，中性約為80－85％。老年病人因反應能力差，白細胞總數增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現象。尿常規多數病人正常，但當發炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現少量紅細胞和白細胞。如尿中有大量異常成份，應進一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合併盆腔膿腫時，大便中也可發現血細胞。
2．X線檢查：胸腹透視列為常規，合併彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現陽性結果：約5-6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數塊結石陰影，1．4％病人闌尾腔內有積氣。
3．腹部B超檢查：病程較長者應急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便於選擇切口。
 急性闌尾炎病理類型 | 急性闌尾炎診斷與鑒別診斷  |
| 關於「普通外科/急性闌尾炎臨床表現」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |