新生兒呼吸暫停

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【概述】

新生兒呼吸暫停的定義是呼吸道氣流停止≥20s,伴或不伴心率減慢或<15s,伴有心率減慢。在早產兒呼吸停頓在10~15s,不伴有心動緩慢的稱周期性呼吸為正常現象。新生兒呼吸暫停的類型。(1)中樞性——由於中樞神經系統原因而無呼吸運動致氣流停止;(2)阻塞性——呼吸運動存在而呼吸道無氣流;(3)混合性。

【診斷】

(一)病史 以下為易發生呼吸暫停的高危兒

1.出生體重≤1800g(孕32周)的早產兒;

2.其同胞患有猝死症候群嬰兒

3.有神經系統患及上述各種疾病的嬰兒。

(二)臨床表現:見臨床表現

根據上述的定義診斷呼吸暫停並不困難,關鍵是鑒別原發性症状性。因此,對呼吸暫停的患兒應當進行詳細的全面的體格檢查,特別注意低體溫紫紺心臟、肺部和神經系統的異常表現。生後24h內發生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血症;生後3d至1周內出現呼吸暫停的早產兒排除其他疾病後方可考慮為原發生;出生1周後發生呼吸暫停的早產兒應尋找病因,排除症状性。所有足月兒發生呼吸暫停均為症状性。

(三)實驗室檢查:見實驗室檢查

(四)監護 對易發生呼吸暫停的高危兒入Icu,單靠臨床的嚴重觀察往往不夠,應用監護儀進行監護能及時診斷呼吸暫停。近年來一些資料表明單用心肺監護儀僅能發現中樞性呼吸暫停。一些患兒發生呼吸暫停後,雖然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此,有條件的單位應使用四頻道監護即心電、呼吸監護加上脈搏氧飽和度和外鼻孔下的熱敏感測器。鼻孔下熱敏感測器能記錄呼吸道的氣流變化,有助於診斷阻塞性呼吸暫停。

【治療措施】

(一)原發疾病的治療

如能發現呼吸暫停病因者,必需對原發疾病給予積極的治療。如糾正貧血低血糖等。

(二)呼吸暫停的治療

如呼吸暫停的原因不能確定或原因確定後(如腦室內出血等)無特殊治療者可採用下列方法;

1.供氧 呼吸暫停患兒都需供氧,往往由於糾正了;被認識的低氧血症而減少呼吸暫停的發作。一般可選用面罩或頭罩,在給氧期間需給監測氧合,應保持PaO26.65~10.76kPa(50~80mmHg)脈搏氧飽和度在90%左右,以防高氧血症。

2.增加傳入衝動 發作時給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺刺激常能緩解呼吸暫停的發作,但是其缺點是需要專人守護。將患兒置於振動水床,可以通過增加前庭的位覺刺激而增加呼吸中樞的感測神經衝動,減少呼吸暫停的發作。

3.藥物治療

(1)茶鹼氨茶鹼 最常用的治療藥物,屬甲基黃嘌呤類。茶鹼可能直接刺激呼吸中樞或增加呼吸中樞對CO2的敏感性,使呼吸頻率增加,減少呼吸暫停的發作。其機制是由於抑制磷酸二酯酶,增加cAMP和兒茶酚胺的水平。使用方法為:負荷量5mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋後,靜脈內輸入,15~20min內完成。維持量1~1.5mg/kg,每8~12hl次,靜脈內給藥或口服。

茶鹼的副作用有心動過速、低血壓、煩躁、驚厥高血糖和胃腸道出血等。副作用的發生志藥物血濃度有一定關係。血濃度過於15~20mg/L時,首先出現的是心動過速(≥180次/min),以後出現抖動、激惹腹脹嘔吐、餵養困難,藥物濃度>50mg/L時,可發生驚厥,心律紊亂

(2)枸櫞酸咖啡因 作用機制類似茶鹼,但其半衰期長,毒性較低。臨床推薦劑量為:負荷量20mg/kg(相當於咖啡因基質10mg),靜脈或口服用藥,24~48h後用維持量5mg(kg.d),每天給藥1次,靜脈或口服。藥物有效血濃度在8~20mg/L,每3~4d測定1次。當血濃度>50mg/L時,可出現噁心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、利尿和煩躁,甚至驚厥。

苯甲酸鈉咖啡因不用於早產兒呼吸暫停,因苯甲酸鈉可與膽紅素競爭白蛋白結合點,增加核黃疸的危險。

(3)多沙普倫(Doxapram) 呼吸中樞興奮藥。文獻報導當茶鹼和咖啡因治療無效時,應用本藥有效。用法:1~1.5mg/(kg.h),靜脈持續點滴。當呼吸暫停控制後,減量至0.5~0.8mg/(kg.h),最大劑量可至2.5mg.(kg.h)。一般療程為5d,必要時可處長療程。有效血濃度<5mg/L。毒性作用:抖動、抽搐、心率增快、高血糖、腹脹、嘔吐、輕度肝功能損害和高血壓,停藥後可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由於需要靜脈持續點滴和其毒性作用,限制了本藥的應用。

4.持續氣道正壓(CPAP) 一般供氧不能緩解呼吸暫停者可用CPAP,常用的是雙側鼻塞氣管內插管方法,壓力在0.3~0.5kPa,其機制可能與糾正缺氧有關。

5.機械通氣 部分患兒應用上述各種方法治療後,仍頻發呼吸暫停並伴有低氧血症或明顯的心動過緩時,可用機械通氣。無肺部疾患者呼吸機預調參數:FiO20.25~0.3或上機前的氧濃度。pip1.4~1.9kPa(15~20cmH2O) ,呼吸頻率15~25次/min,吸氣時間0.5~0.6s。

6.藥物撤離和家庭監護 當呼吸暫停緩解後,可考慮信用茶鹼。若停藥後呼吸暫停複發者應重新給予茶鹼治療,必要時可維持用藥至妊娠後52周或出生後4周。

病因學

引起呼吸暫停的原因分為:

1.原發性——早產兒單純因呼吸中樞發育不全所致;

2.症状性 (1)缺氧:窒息肺炎、肺透明膜病先天性心臟病和貧血等;(2)感染:敗血症、腦膜炎等;(3)中樞神經系統疾患:腦室內出血和缺氧缺血腦病等;(4)環境溫度過高或過低;(5)代謝紊亂:低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血症等;(6)胃、食管返流壞死性小腸結腸炎;(7)因頸部前曲過度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見於早產兒,其發病率可高達50%~60%,胎齡越小發病率越高。

【臨床表現】

根據上述的定義診斷呼吸暫停並不困難,關鍵是鑒別原發性和症状性。因此,對呼吸暫停的患兒應當進行詳細的全面的體格檢查,特別注意代體溫、紫紺、心臟、肺部和神經系統的異常表現。生後24h內發生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血症;生後3d至1周內出現呼吸暫停的早產兒排除其他疾病後方可考慮為原發性;出生1周後發生呼吸暫停的早產兒應尋找病因,排除症状性。所有足月兒發生呼吸暫停均為症状性。

【輔助檢查】

1.全血常規 血細胞壓積和血培養可以識別貧血、敗血症。血生化檢查可除外電解質紊亂和代謝紊亂。

2.影像檢查

(1)X線檢查 胸部X線能發現肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等,並對先天性心臟病診斷有一定幫助。腹部攝片可排除壞死性小腸結腸炎。

(2)頭顱CT 有助於診斷新生兒顱內出血和中樞神經系統疾患

(3)超塊檢查 頭顱超聲檢查可排除腦室內出血。心超聲檢查有助於先心病診斷。

3.多導睡眠描記(polysomnography) 通過監護腦電圖肌肉運動,不但能區別不同類型的呼吸暫停,而且能指出呼吸暫停與睡眠時相的關係,有助於對呼吸暫停病因的診斷。

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