放射診斷/腸梗阻
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腸管內容物的正常運行發生障礙為腸梗阻。系常見的急腹症，引起腸梗阻的原因，可分為機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻及血運性腸梗阻三類。機械性腸梗阻是由於腸道的狹窄或腸外的粘連、壓迫等原因所引起。麻痹性腸梗阻或腸麻痹，是因腹部炎症、外傷或手術等所起的胃腸道功能障礙，以致腸內容物不能正常運行，所以又稱動力性腸梗阻。血運性腸梗阻是因腸系膜血管栓塞而致腸管血運不良，引起腸運動能力喪失所致。以上述前兩種常見。
（一）檢查方法
X線檢查一般用透視及腹部平片。透視可大致了解有無腸梗阻、立位或仰臥位平片，可幫助明確腸梗阻的部位及性質，通常不能顯示梗阻的原因。急性腸梗阻一般不作鋇餐檢查，必要時可用碘液造影。常用碘液為60％泛影葡胺60ml，經胃管注入，分別於1.3.6h 攝片。正常1h可達盲腸。如碘液3h內到達結腸，且小腸無明確擴張，可排除小腸梗阻。3h後碘液未到結腸，只見小腸擴張，其遠側再無脹氣的腸曲，則可診斷機械性小腸梗阻。如6h到達結腸是不完全性小腸梗阻；6h後結腸仍不顯影，如無其它多發性腸梗阻或較窄性改變時絕大多數為完全性梗阻。
（二）有關的腸管X 線解剖和生理
腸管的形態與位置前已述及不再重複。空腸與迴腸雖沒有明確界限，但其粘膜皺襞是不同的。在腸腔擴大時，空腸腸管內有多數橫貫腸腔的環狀皺襞影，排列如「魚肋狀」或彈簧狀（圖5-37），且分布在左中上腹部；而迴腸則無明顯的皺襞影，僅呈光滑的管狀透光影，多位於中下腹部。結腸擴大時，可見半月狀皺襞，管腔明顯大於小腸，且位於腹部周圍。
圖5-37 脹氣腸管示意圖
1.空腸 2. 迴腸 3. 結腸
胃腸道在正常時是含有氣體和液體。70％氣體來自吞咽，其餘氣體為血液彌散至腸腔內以及腸內細菌發酵所產生。氣體入胃後，可經噯氣從口腔排出，亦可經幽門至小腸。氣體在小腸時，以小氣泡形式與腸液混合，部分由腸壁吸收入血經循環呼吸從肺排出。另部分隨腸蠕動入大腸。成人小腸內氣體較少，小兒則較多。腸內液體來自胃液、腸液、膽液及胰液，還有進入的食物，總量每日可達7000－8000ml，但絕大多數經小腸、大腸粘膜的再吸收入血，僅少量隨糞便排出。因此腸內並無多量液體滯留。
（三）正常腹部平片所見
正常腹部平片可見胃內氣體，立位聚於胃泡，並可見液平面；臥位時氣體則聚於胃體與胃竇。十二指腸球部可見積氣，小腸內一般無積氣，有時可見散在的、小片狀積氣影，無成形的管腔影。結腸內常有氣影，沿結腸位置分布，在氣體對比下可見糞便影。在脅腹部兩側直達大骨盆可見條形透光影，是為腹膜外脂肪，簡稱腹脂線。另外，在腹膜脂肪的襯托下還可見肝下界、兩側腎影、腰大肌外緣等。至於腹部密度增高影可參閱第六章泌尿系。
（四）腸梗阻的基本病理與X線表現
腸梗阻時，一般在發病後4-6h出現梗阻上方的腸管脹氣擴張，腸腔內容物鬱積，消化液大量積聚，蠕動增強，此時腸粘膜的吸收功能減弱，致使梗阻近側腸管脹氣積液，明顯擴張。梗阻時間越長，積液脹氣越多，腸管擴張越明顯，並越向近側延伸。在梗阻下方的遠側腸管因蠕動收縮，結腸內的正常積氣反而減少或消失。
X線征：立位透視可見腸管內氣體、液體形成液平面。積氣在液平面之上，呈半圓形、倒「U」字形的密度減低區（圖5-38）。多數的氣液面高低不同、大小不等，呈階梯狀。液平面可上下移動，為腸蠕動增強表現。在臥位時看不到液平面，只見腸管脹氣擴張，呈連貫管狀或呈層狀排列（圖5-39）。
圖5-39 小腸梗阻（立位）
半圓形及倒「U」字形脹氣腸管及液平面示意圖
圖5-39 腸梗阻（仰臥位）脹氣腸管呈層狀排列
依據脹氣腸管的粘膜皺襞（腸紋）形態，可判斷腸梗阻部位是在空腸、迴腸或大腸。臨床上常分為三種：
1．高位小腸梗阻 梗阻部位在空腸或十二指腸，X線表現為脹氣腸管內有多數環形皺襞影。其分布多在左中上腹部。十二指腸梗阻時，僅見其梗阻上方及胃內脹氣。小腸及大腸內無氣體。
2．低位小腸梗阻 梗阻在迴腸中下段，可見上中段迴腸脹氣，腸內無皺襞影，還可見環形皺襞的空腸脹氣。
3．結腸梗阻 梗阻部位以上的結腸脹氣擴大，有半月狀皺襞特徵，同時可見部分迴腸脹氣，但程度不如結腸。結腸梗阻與小腸梗阻不易鑒別時，可作鋇灌腸檢查。
（五）各種腸梗阻的X 線表現
1．單純性小腸梗阻（Simple intestinal obstruction）大多為粘連索帶、蛔蟲團、腸狹窄等引起。典型的X線表現為小腸擴大脹氣，呈邊疆的管狀影或成層狀排列。立位片、腸管呈階梯狀液平面，有時可見其移動。結腸內無氣體或有少許氣體。腸梗阻的診斷確立後，就要依據脹氣腸管粘膜形態及其位置分布，從而判斷梗阻的部位（高位與低位）、梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析診斷時，常以結腸和小腸充氣的不同程度來衡量，如結腸內無氣體，且小腸脹氣明顯，是為完全性梗阻；如結腸內有少許氣體，而小腸脹氣不劇，則為不全性小腸梗阻。但須注意下列因素可影響脹氣腸曲的程度，如梗阻時間短、頻繁的嘔吐以及減壓的治療措施等。
Δ2．絞窄性小腸梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時阻塞，以致腸梗阻同時還伴有梗阻腸管（即閉袢）的血供障礙。常見病因為粘連帶帶壓迫、小腸扭轉、內疝等。在絞窄時，最初靜脈迴流受阻，靜脈與毛細血管鬱血，腸壁因充血水腫增厚，小血管滲透性增加或破裂，腸腔內積血。靜脈鬱血加重血運障礙繼而動脈血運受阻，腸壁缺血失去活力，腸壁變薄，壞死腸管自行破裂。因此，此型雖不多見，但延誤診斷和治療，會產生嚴重後果。X線表現雖有多種徵象，但都與閉袢的形態有關。（1）假腫瘤征：在周圍脹氣擴大的腸曲襯托下有一軟組織腫塊影，位置固定（圖5-40之1）。此系閉袢內充滿大量血液所致。（2）小腸顯著擴大征（又稱咖啡豆征）；指一段小腸顯著擴大，橫徑可達6cm以上或超過鄰近脹氣擴大的小腸腸曲橫徑一倍以上，有如一個馬蹄形，相鄰的邊緣靠緊，形似咖啡豆（圖5-40之2）。這是因為多量氣體和液體通過近端梗阻點進入閉袢而不能排出所致。（3）小腸多液量征（又稱長液面征）小腸內出現長液面，其上方氣柱低扁，這是由於腸管內液體多張力低的因素形成。（4）空迴腸換位征：見於腸扭轉，其環狀皺襞的空腸位於右下腹，而無皺襞的迴腸位於右上腹。（5）小跨度蜷曲腸袢：數目不定的小腸袢脹氣擴大且蜷曲顯著呈「C」形，相互擠在一起的形象。每段脹氣腸曲不超過腹腔橫徑一半。這種小跨度蜷曲腸袢可排列成多種特殊形態，如「8」字形、同心圓狀、一串香蕉等（圖5-41）。除上述徵象外，還有下列徵象值得參考：（1）病程1－2d，出現大量腹水征，有助於絞窄性小腸梗阻診斷，其表現為下腹部密度增大（立位），腸袢間距增加。（2）反射性引起胃、大腸功能失常，表現為胃內多液多氣、直腸積氣、積便的徵象。（3）臨床常有明顯的絞窄性腸梗阻的症状和體征，而X線平片檢查卻無陽性發現。這種情況可出現小腸全部或大部呈完全性絞窄性梗阻，均由血性液體充盈，缺乏對比出現假陰性；也可能系絞窄性梗阻的早期，閉袢缺血缺氧而痙攣，閉袢以外腸管亦呈痙攣。檢查時宜慎重，必要時可作碘液造影。
圖5-40 絞窄性小腸梗阻的X線徵象
1.假腫瘤征 2.腸袢呈咖啡豆征
圖5-41 小腸扭轉的平片表現（臥位）
1.空迴腸換位征（↑示空腸，↓↓示迴腸） 2.腸曲8字形排列3.腸曲花瓣狀排列
4.腸曲排列如一串香蕉
3.腸套迭（Intussusception）
腸套迭是一段腸管套入鄰近腸腔內的一種機械性腸梗阻。由於某種病理因素，環肌痙攣使局部腸管縮小，其遠端腸腔較寬，過度蠕動推移近段套入遠段，形成腸套迭。在套迭處一般有三層腸壁：內層為進入管，中間層為返回管，這兩層稱為套入部，外層稱為鞘管或鞘部（圖5-42）。
急性腸套迭伴有腸管血液循環障礙，是一種絞窄性腸梗阻，時間較長可發生腸壞死，腸套迭多見於小兒，常因迴腸末端的淋巴組織增殖而引起。少數慢性腸套迭可發生在成人，多繼發於腸道腫瘤。急性腸套迭禁用鋇餐檢查，如無腸壞死、腹膜炎等合併症時，可作鋇劑灌腸或空氣灌腸檢查。
X線表現：回盲部及結腸的腸套迭，鋇劑灌腸可見灌入鋇劑到套入部時呈杯口狀梗阻，少量鋇劑滲入套入部與鞘部之間，形成袖套狀淡薄鋇劑，內有環狀或彈簧狀鋇紋（圖5-43），此處捫診可觸及包塊。上述杯口狀梗阻及彈簧狀鋇劑紋是腸套迭的典型x 線表現。有時少量鋇劑可進入套入部的腸腔內，在彈簧狀鋇紋中央顯示為一細條鋇影，向前延伸。
空氣灌腸在氣體的對比下，顯示套入部為圓柱形成或球形的軟組織塊影。
鋇劑或空氣灌腸用於腸套迭，不僅可以明確診斷，在灌腸過程中維持一定壓力，並用適當手法，還可推使套入部退回而複位，達到治療的目的。
4．乙狀結腸扭轉（Volvulus of sigmoid colon）常發生於乙狀結腸冗長，而系膜附著部較短者。乙狀結腸腸曲繞其系膜長軸旋轉，近端腸曲轉至遠端腸曲之前叫順時鐘方向扭轉，反之是為逆時鐘方向扭轉。由於扭轉的程度和方向不同，其扭轉可以成一個梗阻點或兩個梗阻點。前者為非閉袢梗阻。是單純性腸梗阻，X線表現為一般的低位結腸梗阻，鋇灌腸可確定診斷，示鋇劑通過狹窄點而進入降結腸，其狹窄處光滑整齊，可見腸壁和粘膜皺襞的旋轉形狀。而後者為閉袢梗阻。屬絞窄性腸梗阻。X線表現：（1）閉袢的乙狀結腸腸曲明顯擴大，橫徑可達10-20cm以上。半月狀皺襞消失。（2）閉袢呈馬蹄形，圓頂向上，可高達中腹或膈下，兩肢向下併攏位於盆腔，內有大量積液積氣，於立位時，可見兩個巨大液平。（3）閉袢乙狀結腸曲的結腸壁顯影如三條縱形緻密影，向下方集中，此集中處即為梗阻點。此徵象典型，一般不需作鋇灌腸，如不典型時，可行鋇灌腸確診，示直腸乙狀結腸交接處梗阻、其上端逐漸變尖如鳥嘴狀，有時可見到旋轉的粘膜紋（圖5-44）。
圖5-42 腸套迭層次示意圖
圖5-43 結腸腸套迭，鋇灌腸的杯口狀梗阻及彈簧狀鋇紋
圖5-44 示直腸乙狀結腸交接處梗阻、其上端逐漸變尖如鳥嘴狀，有時可見到旋轉的粘膜紋
1.示乙狀結腸扭轉 2.腹部平片乙狀結腸明顯擴大，3.鋇灌腸直腸與乙狀結腸交全貌 呈馬蹄狀 界處阻塞，阻塞端呈嘴狀
5．麻痹性腸梗阻（Paralytic intestinal obstruction）：沒有腸腔狹窄，由於各種因素引起整個胃腸道動力喪失，而致腸內容通過障礙是為麻痹性腸梗阻。最常見於手術後和急性腹膜炎。x 線表現為大、小腸和胃均脹氣擴張，尤以大腸脹氣明顯，內有較小的氣液面，分布範圍廣，無梗阻的定位徵象。麻痹性腸梗阻應與低位結腸梗阻鑒別，結合臨床診斷並不困難，若行鋇灌腸，鋇劑可達盲腸，從而排除結腸梗阻之可能。
麻痹性腸梗阻還必須與反射性腸郁張相區別。反射性腸郁張是由於腹內臟器或泌尿系的感染、絞痛等，引起腸道動力和功能障礙，形成腸內脹氣和積液。X線征：小腸內積氣，形成無一定形態的片狀氣影或呈多邊形的分格狀氣氣影，尤以病變附近腸管明顯，但腸管擴大程度不重，且很少連續如管狀影或成層狀排列。立位檢查一般多無液平，如出現液平，其寬度約2-3cm。結腸常同時脹氣或有小液平。
根據上述徵象不難診斷反射性腸郁張，但本病有時和腸梗阻難以鑒別，必須結合臨床症状和其它x 線表現，進行全面分析後再作出診斷。若一時難以確定，應密切觀察複查或碘液造影。
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