手術後膈疝
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手術後膈疝(postoperative diaphragmatic hernia)是指途經膈肌的手術，因術中對其修補不嚴密或術後裂開，腹腔內臟器(胃腸)突入胸腔並發的內疝。多發生於食管癌或賁門癌切除術後，賁門失弛緩症、食管裂孔疝或膈疝手術後比較少見。
目錄 |
手術後膈疝的病因
(一)發病原因
1.膈肌切口縫合不嚴或癒合不牢 食管癌或賁門癌手術、賁門失弛緩症手術、食管裂孔疝或膈疝手術、經胸腹聯合的其他手術，需要切開膈肌進行器官切除，或進行食管和胃的游離和重建，或需要擴大膈肌食管裂孔進行手術操作。如食管癌或賁門癌將有病變的胃或食管根治切除後需要進行重建術以保持消化道的連接和暢通，多數情況下是將胃(或殘胃)上提至胸腔或頸部與食管切端進行吻合來完成，少數病人則需應用空腸或結腸來代替切除的食管和(或)胃，其中僅少數病例經皮下或胸骨後途徑上提空腸或結腸等替代移植器官，多數病例則採用經胸內途徑進行重建手術。術中需要通過膈肌切口或通過擴大的原膈肌食管裂孔將替代器官提入胸腔，然後將膈肌與替代器官縫合固定，這樣就形成了一個的膈肌裂孔。通常情況下，縫合一般在術後1周左右癒合。如果手術中對膈肌修復不夠嚴密，縫合不夠牢固可靠或線結脫落，或因膈肌周圍感染，以及營養不良影響膈肌癒合等，即可導致其裂開或撕裂，出現新裂隙。在胸腔和腹腔之間的壓力差作用下，胃、腸管或其他腹內器官通過膈肌裂隙進入胸腔，形成術後膈疝。其發生時間多在術後1周之內。
2.胸腔和腹腔之間的壓力差過大 在正常情況下，腹腔內壓力略高於大氣壓力，而胸腔內壓力則略低於大氣壓力，形成一個壓差，以利於呼吸和血液循環。經胸、腹和膈肌手術後，可因麻醉、手術刺激等因素導致胃腸脹氣引起腹脹和腹腔內壓力升高，病人咳嗽排痰、轉動體位、或用力排便時尤為明顯，同時亦可出現胸內肺膨脹不全或肺不張等併發症，使胸腔內負壓進一步增大，胸腔和腹腔之間的壓力差明顯增加。在膈肌修復不夠嚴密、縫合不夠牢固可靠、或膈肌癒合不良的情況下，腹、胸腔間的壓力差可能促成膈疝的發生。
(二)發病機制
採用左側開胸進行食管癌或賁門癌根治性切除的病例，術後並發膈疝疝環的最常見部位是膈肌出現新的裂孔或替代器官與膈肌切口的交接處(圖1)。因該處常有移植胃、腸管的系膜和供應血管(胃網膜右血管)通過膈肌，手術醫師縫合固定膈肌和胃腸時為防止壓迫這些供應血管而影響胃腸的血供，常常避開這些地方縫合，可能導致縫合不夠嚴密。術後膈疝疝環也可能發生在切開膈肌閉合線上，或其發生新裂孔的其他部位，但少見。
術後膈疝無疝囊，疝內容物多直接疝入左胸膜腔內，並與胸腔內器官直接接觸，甚至發生纖維粘連。如膈疝的疝環在移植胃後方，有時疝內容物也可疝入右胸膜腔。
由於結腸脾曲(含部分橫結腸和降結腸)在胃被移植至胸腔之後常常填補該處空間，成為與左半膈肌的腹面直接相鄰器官，因而最常見的疝內容物(疝入器官)也是結腸脾曲，甚至部分橫結腸和降結腸亦疝入。隨著膈疝病程的進展，一些小腸和大網膜也可能疝入胸腔成為疝內容物的一部分，以致引起更加嚴重的病理生理障礙和臨床症状。如疝入內容物不多，沒有造成疝入器官的血供障礙和(或)腸道的梗阻時，病人可能僅有輕度不適或沒有明顯的症状、體征而不被發現。如疝入器官較多、疝環又較小時，有可能發生嵌頓、絞窄，致使疝入的腸袢膨脹積氣、血液迴流受阻、毛細血管通透性和滲出增加，腸壁水腫迅速加重，最終引起疝入腸管的血運障礙，甚至造成腸壁的壞死和穿孔，發生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命。此外，因大量腸管疝入胸內並膨脹，致使肺受壓萎陷或不張，排痰障礙，繼而引起肺部感染、呼吸困難，進一步加重病情。
手術後膈疝的症状
術後膈疝多發生於術後早期，也可於術後l～2年後才出現。症状體征因其病理生理的變化而輕重不一。一般而言，術後膈疝症状出現的越晚病情越輕。
1.腸梗阻表現 疝入腸管不多，無血供障礙和(或)腸道的梗阻時，症状多較輕。可以是長期的、較輕的、間歇性的低位不全腸梗阻表現，如長期間歇性腹部疼痛、腹脹等。亦有在上述慢性病史的基礎上出現急性腸梗阻的表現，病情突然加重者。
2.肺萎陷表現 若疝入腸管較多，肺受壓萎陷或不張，病人可有呼吸困難。
3.腸絞窄表現 發生腸管嵌頓和絞窄、甚至壞死和穿孔時，可導致急性胸腔感染，症状多較重，可表現為突發性劇烈腹部絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐，腹脹，肛門停止排氣、排便，腹脹或腹部局限性膨隆，有時可見蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進;呼吸困難，患側呼吸音低等。重者可出現休克表現。
術後膈疝的診斷一般無大困難。如途經膈肌的手術後出現膈疝的症状和體征，胸部正、側位X線平片發現術側胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢，即可明確診斷。部分病人因術後胸膜反應較重出現包裹性積液等，可掩蓋膈疝的存在，影響診斷。必要時應行鋇灌腸檢查，如發現鋇劑在膈下有截止現象、或鋇劑進入胸腔，膈疝診斷可明確。如上述仍不能確診、且病人症状持續存在時，須於短時間內重複檢查，多數病人隨著病情的發展，疝入胸腔內的腸疝可在短時間內膨脹積氣更為明顯，一般易被發現。
手術後膈疝的診斷
手術後膈疝的檢查化驗
1.胸部正、側位X線平片，可發現術側胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢，部分病人因術後胸膜反應較重出現包裹性積液徵象。
2.X線鋇灌腸檢查 可發現鋇劑在膈下有截止現象，或鋇劑進入胸腔。
手術後膈疝的併發症
因肺受壓萎陷或不張及排痰不暢，病人極易繼發肺部感染，出現發熱、呼吸道異味、呼吸困難等，可進一步加重病情。
手術後膈疝的預防和治療方法
(一)治療
術後膈疝一旦明確診斷，只要病人全身情況允許，無手術禁忌證，應儘早手術處理。手術原則是將疝入臟器複位至腹腔並修復疝環(膈肌裂口)。對於無症状的術後膈疝，原則上應擇期手術治療，否則有可能隨時發生嚴重的腸管嵌頓梗阻，甚至絞窄、壞死危及病人生命。
對於術後1周之內並發膈疝者，由於疝入胸腔內的腸管尚無與胸腔內器官發生粘連，可以經原胸部切口入路實施手術，亦可考慮經腹手術治療。對於術後晚期發生膈疝或確診較晚，或估計疝入胸腔內的臟器已與胸內器官發生粘連的病人，應採取經胸進路手術治療。因為此種情況，只有在胸內手術才能比較容易分離粘連，且經胸部修復疝環(膈肌裂孔)也較經腹方便。如果疝入的臟器沒有發生絞窄、壞死，或雖疑有血供障礙但經處理迅速恢復，可將疝入腸襻回納腹腔並修補疝環，一般能獲得良好效果。如疝入胸腔的臟器已發生絞窄、壞死，或有血供障礙但經處理其血運不能恢復，應行腸管切除和一期吻合術。對疝入胸腔內的腸管已發生壞死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情況差的病例，須先行胸腔引流、腸減壓手術，術後予以抗感染、抗休克、輸血、補液、糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂以及營養支持等治療，待病人情況穩定、一般狀況好轉後再行腸切除吻合術，但此類病人預後多不佳。
(二)預後
手術後膈疝的護理
1.手術中膈肌和替代器官(胃或腸)的細緻和嚴密的固定十分重要。縫線間距應以不能通過指尖為宜。
2.膈肌新裂孔與膈肌切口的交接處(三角區)應行8字縫合，其縫線可穿過同大網膜切緣的無血管部分，以加強該三角區的閉合。
此外，縫合後應檢查替代器官(胃或腸)供應血管的搏動和有無靜脈迴流受阻，以防縫合過緊影響替代器官的血液供應。
參看
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