急診醫學/宮外孕

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婦產科急診
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正常妊娠發生在子宮腔內，稱為宮內孕。如果受精卵在子宮腔外的部位著床、生長，就形成宮外孕或異位妊娠。這種異位妊娠約有90%～95%以上發生於輸卵管，叫做卵管妊娠，其中發生在輸卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名稱。少數病例受精卵可以著床於卵巢、闊韌帶間、子宮角部、宮頸管內甚至腹腔內（圖82-1）。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外，臨床表現和處理原則均很相似，這裡只著重介紹最具代表性的卵管妊娠。

一、發症率

宮外孕是一種最常見的婦科急腹症。國內報導大約40～50例妊娠中即有一例。北京協和醫院分析1949～1959年間10年資料，共有宮外孕253例，與同期足月妊娠的比例為1:36.1。

二、病因

卵子從卵巢排出後，在輸卵管內與精子相遇，即開始分裂並繼續向子宮方向運行，大約在受精第7天到達宮腔在內膜上著床。如果這種受精卵的正常運行由於某種原因受到干擾。不能在預期的時間內到達子宮，即可在卵管內膜上著床而形成卵管妊娠。

宮外妊娠的部位

圖82-1 宮外妊娠的部位

（一）輸卵管炎症慢性輸卵管炎被認為是卵管妊娠的最主要的病因。由於炎症的破壞，造成卵管內膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損，不能及時將受精卵運送到子宮腔而在卵管內著床。或因炎症粘連、瘢痕收縮造成卵管腔狹窄，精子雖能通過，但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側，不能繼續前進而形成卵管妊娠圖(82-2）。如卵管遭受炎症的嚴重破壞，管腔完全封閉或形成積水，則不僅不能獲得宮內孕；亦不具備發生宮外孕的條件。

輸卵管狹窄形成卵管妊娠

圖82-2 輸卵管狹窄形成卵管妊娠

（二）卵管發育異常卵管過長或過於彎曲，或內膜纖毛髮育不良，均可由於延長受精卵的運行時間而造成卵管妊娠。但這種情況臨床上並不多見。

（三）卵管整形術或絕育術後如卵管吻合、造口、粘分離等手術，均可由於手術僅部分恢復卵管之通暢度而影響受精卵之運行。絕育術後則可能因結紮部位部分溝通或形成瘺管而導致卵管妊娠。

（四）宮內避孕器近年來隨著宮內避孕品的廣泛應用，逐漸發現當這種方法失敗而發生妊娠時，宮外孕之比例明顯升高。解釋理由為宮內避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內著床，但卻不能預防宮外孕的發生。

三、病理過程

孕卵在卵管內著床，由於卵管內膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養需要和抵禦絨毛的浸蝕，卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應胚胎生長而擴張，妊娠發展到某一階段，即被終止。如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分--壺腹部，則發展到一定程度即以流產告終。當胚胎全部流入腹腔（完全流產）一般出血不多；如部分流出（不全流產）則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窒息的卵管峽部，則往往招致卵管破裂而發生嚴重的腹腔內大出血。

四、臨床表現

（一）症状患者在發病著，生育能力往往低於正常，根據協和醫院材料大約60%病例有原發或繼發不育史，約25%病例曾患慢性貧腔炎。發病後三個主要症状依發生的次序為閉經，陰道出血和腹痛。大約80%病例有閉經，但一般多不超過6～8周即出現流血和腹痛，小部分患者在閉經期間可出現偏食、噁心等早孕症状，但一般不及宮內孕之明顯。陰道出血的發生率亦在80%左右，一般量少色暗，持續不斷，不同於一般之月經。如發現大量活躍的陰道出血，則常可排除宮外孕之診斷，而多考慮宮內孕流產之可能。腹痛則是宮外孕最常見之症状，發生率在90%以上。這種腹痛是由於血液進入腹腔刺激腹膜引起的，常開始於一側下腹，為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺，不同於宮內孕流產時的陣縮痛。如內出血量不多，或自行停止，則疼痛局限於一側，逐漸緩解。一般情況下出血較多，迅即向全腹擴散，而發展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集於盆腔低處，則可以發生典型的肛門墜痛。

（二）體征全身表現主要因內出血多少而不同，如出血較多則可以出現面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降以至休克。體溫則多數正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛，以病例為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內出血500ml以上者多數可叩出移動性濁音,盆腔檢查由於血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,後穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小，一側可以觸到劇烈壓痛的包塊。內出血嚴重時，子宮浸於血液之中，可呈現一種漂浮的感覺。

五、診斷

典型病例，根據上述之症状及體征，即可做出診斷。如患者有不育症或有絕育手術、放置宮內避孕器之歷史，則應更多考慮宮外孔之可能。腹腔穿刺或經後穹窿穿刺是偵查有無內出血的最簡便可靠的方法。特別是後穹窿穿刺，一般出血在100ml左右時即多數可獲得陽性結果。穿刺出的液體應為不凝的暗紅血液，鏡檢可見大量陳舊性紅細胞，偶然情況下可穿刺出血清樣液體，內有小的凝血塊，仍可診斷為內出血。必須指出，任何腹腔內出血，均可導致陽性穿刺之結果而非宮外孕所獨有。

少數病例病變屬於早期，症状不典型，胚胎尚在卵管之中，內出血很少，後穹窿穿刺為陰性，則診斷往往十分困難。需要嚴密觀察症状、體征的變化，並在觀察期間，採取其他輔助診斷的措施，其中包括：①B型超聲檢查：如能在子宮的一側看到胎囊或胎兒即可診斷為宮外孕，如輸卵管內已積聚大量血液或凝血塊，則往往掩蓋胚胎的影象而混淆淆診斷。②腹腔鏡檢查：為診斷早期尚未流產或破裂之宮外孕的最直接方法，如能在鏡檢時看到一側膨大充血的卵管，並在繖端看到滴血或凝血塊則即可確診；③妊娠試驗：只有2/3的病例是陽性結果，應用近代放射免疫法測定hGG，則陽性率可以提高。妊娠試驗的結果，僅有參考價值。滴定度高時應多考慮宮內孕，低時則不能用以區別流產和宮外孕，陰性時亦不能排除宮外孕之存在。

六、處理

少數病例，病情緩和，無急性內出血，或患者對手術顧慮很大，可以採取保守療法。囑患者臥床休息，嚴密觀察病情變化，同時配合中藥辨證施治，活血化瘀和，行氣消滿，補血補氣。在觀察期間應隨時做好手術之準備。

大多數病例有明顯之內出血或休克徵象，仍應及時手術治療。準備手術同時應首先靜脈輸液，並做好輸血準備。血源困難而病程較短者，可以在術中收集腹內積血行自家輸血。手術主要為剖腹切除病變卵管，清除腹內積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側卵管。如對側卵管有粘連、閉銷，亦可同時行整形手術，以增加患者日後受孕之機會。

七、預後

宮外孕伴有急性大量內出血時，如得不到及時處理，患者可迅速陷入嚴重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高，而手術本身又簡單而少創傷，一般病死率甚低。北京協和醫院10年中處理253例無一例死亡。