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臀位產約佔分娩總數的4%,由於體積最大和最硬的胎頭最後娩出,常發生困難,胎嬰兒窒息死亡,臀位產新生兒產傷發生率亦明顯增加。

一、診斷

在宮底可觸及圓而硬的胎頭,在恥骨聯合上區則捫及較軟而不規則的胎臀,胎心音平臍或在臍上方。肛門陰道檢查可觸及軟而不規則的胎臀,有時可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。

二、分娩機轉

胎兒的娩出與頭位基本上相同,僅次序顛倒而已,臀部先出,胎頭最後娩出。為便於理解,以骶左前為例,將臀、肩及頭的娩出經過,分述如下(圖105)。

臀位娩出經過


圖105 臀位娩出經過

(一)臀的娩出 胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長的左斜徑或橫徑入盆,下降達盆底後,前髖(左髖)轉向恥骨聯合下方,使股骨粗隆間徑與較長的骨盆出口前後徑一致,骶部於是向著母體的左方,胎體側屈,後髖(右髖)先娩出,前髖繼之,然後兩下肢娩出。

(二)上肢與肩的娩出 臀娩出後,胎背將向母體左前方旋轉,使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進入骨盆。在胎肩下降娩出過程中,胎背又向著母體左方轉回,使雙肩峰間徑與骨盆入口的前後徑一致。右上肢及後肩多先娩出,繼之以左上肢及前肩娩出。

(三)頭的娩出 肩娩出後,兒頭先是以其前後徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆,而後兒枕向前旋轉至恥骨聯合下方,隨後頦、面、額相繼自會陰部產出,最後枕部從恥骨聯合下方滑出。

三、處理

(一)妊娠期 妊娠28周以前臀位多能自行轉成頭位,可不予處理。28周以後,應設法糾正。可試膝胸臥位(圖107),早晚各一次,每次15分鐘,使胎臀離開骨盆腔,有助於自然轉正,或艾灸至陰穴,早晚各一次,每次20分鐘。一周後複查。也可用雷射照射至陰穴,左右兩側各照射10分鐘,每天一次,7次為一療程,有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者,可試外倒轉術,將臀位轉為頭位(圖106)。倒轉時切勿用力過猛,亦不宜勉強進行,以免造成胎盤早剝。倒轉前後均應仔細聽胎心音。

外倒轉術


圖106 外倒轉術

胸膝臥位


圖107 胸膝臥位

「堵」


圖108 「堵」

(二)分娩期 臀位分娩的關鍵在於胎頭能否順利娩出,兒頭娩出的難易,與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴張有直接關係。對疑有頭盆不稱、高齡初產婦及經產婦屢有難產史者,均應仔細檢查骨盆及胎兒的大小,常規作B超以進一步判斷胎兒大小,排除胎兒畸形。未發現異常者,可從陰道分娩,如有骨盆狹窄或相對頭盆不稱(估計胎兒體重≥3500gm),或足先露胎膜早破胎兒宮內窘迫臍帶脫垂者,以剖宮取胎為宜。

待產時應耐心等待,作好產婦的思想工作,以解除顧慮,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音,尤其在破膜時,應立即聽胎心音,並檢查有無臍帶脫垂。

臀位陰道分娩,有自然娩出、臀位助產及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出;臀位助產系胎臀及胎足自行娩出後,胎肩及胎頭由助產者牽出;臀位牽引系胎兒全部由助產者牽引娩出,為手術的一種,應有一定適應症。後者對胎兒威脅較大。

臀位接產的關鍵在於兒頭的順利娩出,而兒頭的順利娩出有賴於產道,特別是宮頸是否充分擴張。因此當胎膜破裂後,兒臀或兒足出現於陰道口時,用一消毒巾蓋住,每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出(圖108)。目的是使產道充分擴張。「堵」時用力要適當,忌用暴力,直到胎臀顯露於陰道口,或檢查宮口確已開全為止。「堵」的時間一般需30分鐘~1小時,初產婦有時需堵2~3小時。

1.盤腿臀位和足位助產法

經過「堵」,足位最後將成為盤腿臀位。當胎兒自行娩出至臀部時,接產者以雙手握住胎臀,拇指放在胎兒骶部,四指圍繞髖部(圖109),一面輕輕向下牽引,一面將胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜徑

握胎臀法


圖109 握胎臀法

或橫徑入盆。當臍部娩出時,應將臍帶向下牽出,以免因繃得過緊而影響胎兒娩出或發生臍帶斷裂。然後再將胎背轉向側方,邊轉邊向下牽引,使雙肩峰間徑與骨盆出口前後一致。當前肩達恥骨聯合下方時,可將胎身上舉,使後臂及後肩先娩出(圖110),再放低胎身,娩出前臂及前肩(圖111)。雙肩娩出後,將胎背再向前方旋轉,使胎兒跨伏於接產者左前臂(或右前臂)上,將食指伸入兒口內(或將食、中二指分置兒鼻兩側面頰部),以保持兒頭俯屈,指尖應頂向上齶,切勿鉤住下頜牽拉,以免造成下頜骨脫臼或軟組織創傷。術者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁,鉤住兒肩向下(向地面方向)緩緩牽引,另由助手在宮底施壓,助兒頭進入骨盆腔(圖112)。同時,助手應注意保護會陰以免娩頭時造成會陰裂傷,每階段要求產婦能很好配合,完全放鬆,以利兒頭入盆(產前應解釋清楚,並練習張口呼吸運動)。當枕部出現於恥骨弓下方時,即將兒身上舉,使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會陰部娩出(圖113)。

為了防止胎兒發生嚴重窒息,在臍部娩出後,應爭取在8分鐘內娩出胎兒。但應避免因過於緊張而操作粗暴,傷害胎兒。

2.伸腿臀位助產法

娩出後臂後肩


圖110 娩出後臂後肩

娩出前臂前肩


圖111 娩出前臂前肩

後出頭娩出助產法


圖112 後出頭娩出助產法

上舉兒身,娩齣兒頭(左手食、中二指分置兩側頰部)


圖113 上舉兒身,娩齣兒頭(左手食、中二指分置兩側頰部)

兒臀娩出時,接產者用雙手四指放在胎兒骶部,拇指壓住胎兒大腿,緊靠產婦外陰部。隨胎體的娩出,可略將兒臀上舉,雙手仍緊靠外陰部,使兒腿伸直不脫出,以壓住交叉於胸前的雙臂,使其不能上舉,同時,由於胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總容積較兒頭容積為大,因而可使軟產道得到充分擴張,有利於兒頭的順利娩出。

在兒體娩出過程中;應將兒背漸向左方旋轉,使前肩達恥骨聯合下,再按前法娩出雙肩及兒頭(圖114)。

伸腿臂位助產法


圖114 伸腿臂位助產法

(三)意外情況的處理

1.胎頭娩出受阻 應冷靜地檢查胎頭是否已入盆,若尚未入盆,可將胎背向側方旋轉再牽引,使頭的前後徑沿骨盆入口的斜徑或橫徑入盆,然後再將胎背轉向前方,按前述方法娩齣兒頭。

2.胎臂上舉 在兒頭前方(前舉臂)助產者可沿兒背伸手入陰道,經肩能達上舉臂的肘部,向下用力,使手臂屈曲沿胎兒面部前方滑下娩出(圖115、116)。注意切勿牽位胎兒上臂,以免造成肱骨骨折

沿兒背伸入產道達肘部將前舉臂牽下


圖115 沿兒背伸入產道達肘部將前舉臂牽下

前舉臂(右臂)娩出側面示意圖


圖116 前舉臂(右臂)娩出側面示意圖

3.上舉臂在兒頭後方(後舉臂) 必須先將其移至胎頭的前方才能娩出。可將兒體向後舉臂所指的方向旋轉,因胎臂緊貼陰道壁,轉動起來較慢,而胎兒則可較快地轉動,故當胎兒頭隨兒體的旋轉而轉動時,後舉臂多即移向面部的前方(圖117、118),然後可按前舉臂娩出法娩出之。

將兒體向後舉臂後指的方向旋轉


圖117 將兒體向後舉臂後指的方向旋轉

後舉臂(左臂)娩出示意圖


圖118 後舉臂(左臂)娩出示意圖

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