婦產科學/胎兒橫位

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橫位胎兒極小或死胎浸軟極度摺疊後才能自然娩出外,正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產。如不及時處理,可造成子宮破裂。故情況多較嚴重,處理較困難,對母子危害較大。

一、原因

橫位的發現,多與頭盆不稱致兒頭進入骨盆腔困難有關。經產婦腹壁鬆弛、羊水過多或雙胎,也可出現橫位產。少數可因前置胎盤腫瘤等妨礙兒頭進入盆腔而引起。

二、診斷

(一)腹部檢查 外形呈橫橢圓形,子宮底部較低,恥骨聯合上方空虛,在腹部一側可觸到大而硬的胎頭(圖121),對側為臀,胎心在臍周兩旁最清晰。

橫位檢查


圖121 橫位檢查

(二)肛查或陰道檢查 在臨產初期,先露部較高,不易觸及,當宮口已擴開。由於先露部不能緊貼骨盆入口,致前後羊水溝通,當宮縮時,宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

三、臨床經過

分娩初期,因先露部高,子宮下段缺乏直接的壓迫刺激,故常出現宮縮乏力。由於先露部不能緊貼骨盆入口,致前後羊水溝通,當宮縮時,宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

羊水流出後,胎體緊貼宮壁,宮縮轉強,胎肩被擠入盆腔,胎臂可脫出於陰道口外,而胎頭和胎體則被阻於骨盆入口之上,稱為「忽略性橫位」。此時由於羊水流失殆盡,子宮不斷收縮,上段愈來愈厚,下段異常伸展變薄,出現「病理性縮復環」,可導致子宮破裂(圖122)。由於失血感染及水電解質發生紊亂等,可嚴重威脅產婦生命。多數胎兒因缺氧而死亡。有時破膜後,分娩受阻,子宮呈麻痹狀態,產程延長,常並發嚴重宮腔感染,甚至出現中毒性休克

疏忽性橫位,病理性縮復環形成


圖122 疏忽性橫位,病理性縮復環形成

四、處理

(一)妊娠期 妊娠7個月以後發現

橫位時,應首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄,可試將橫位轉成為頭位或臀位

(二)分娩期 根據年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強弱、宮頸口擴張程度、胎兒是否存活、有無並發感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

1.對於有骨盆狹窄、經產婦有難產史、初產婦橫位估計經陰道分娩有困難者,應於臨產前或臨產早期剖宮取胎。

2.分娩早期,如系經產婦,宮縮不緊,胎膜未破,仍可試外倒轉術,若外倒轉失敗,也可考慮剖宮產。

3.破膜後,立即作陰道檢查,了解宮頸口擴張情況、胎方位及有無臍帶脫垂等。如胎心好,宮頸口擴張不大,特別是初產婦有臍帶脫垂,估計短時期內不可能分娩者,應即剖宮取胎。如系經產婦,宮頸口已擴張至5cm以上,胎膜破裂不久,可在全麻麻醉下試作內倒轉術,使橫位變為臀位,待宮口開全後再行臀位牽引術。如宮口已近開全或開全,倒轉後即可作臀牽引。

4.破膜時間過久,羊水流盡,子宮壁緊貼胎兒,胎兒存活,已形成忽略性橫位時,應立即剖宮取胎。如胎兒已死,可在宮頸口開全後作斷頭術,遇有子宮破裂先兆,雖胎兒已死,也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴重,應同時切除子宮。

5.胎盤娩出後應常規檢查陰道、宮頸及子宮下段有無裂傷,並及時作必要的處理。如有血尿,應放置導尿管,以防尿屢形成。產後用抗生素預防感染。

6.臨時發現橫位產及無條件就地處理者,可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg,設法立即轉院,途中盡量減少顛簸,以防子宮破裂。

32 胎兒枕後位 | 內外聯合胎兒倒轉臀牽引術 32
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