醫學心理學/情感障礙
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人在認識和改造客觀現實的過程中，對事物採取各種不同的態度，產生各種不同的內心體驗，如喜悅．悲傷．驚恐．憤怒．不滿．欣賞．同情．失望等。稱為情感（affect）。情感的性質與個體的生理需要能否獲得滿足有關。在沙漠中沒有水喝所產生的緊張不安的感覺，就是因為人體對水的需要未能滿足的緣故。滿足了就會產生愉快舒適的體驗。同機體的基本生理需要或本能活動（如飢、渴、性活動）有關的內心體驗，多伴有比較明顯的軀體方面的變化，稱為情緒（emotion）。情感或情緒的產生及其強度則由個體的認知評價所決定。人在動物園裡看到野獸不感到害怕，如在森林中見到野獸則立即感到驚恐，準備逃走。這是因為認知評價不同。在森林中人們認識到現實的危險是產生驚恐的原因。不同的人有不同的人格，有不同的認知方式和不同的應對能力。因此，對同一事物，不同的個體可有不同的情感體驗。面臨威脅或某種阻礙，焦慮人格容易產生緊張不安、恐懼的情感體驗；但在另外一些人，認為這些威脅或阻礙很小，自信有能力克服，就會精神振奮或產生憤怒，以排除威脅或阻礙。
人的情感過程與其他心理過程密切相關。例如，情感可影響感知的清晰性。注意力的集中和持久性、記憶的保存和再現以及思維的速度和指向等。情感高漲時思維敏捷、智力活動增強、動作增多；反之，情感低落時思維遲鈍、智力操作困難、動作減少或增多。情感活動常伴明顯的植物性神經功能變化，特別是呼吸與循環的變化。如驚恐時，交感神經功能亢進，表現心率加快、血壓升高、呼吸加速、豎毛、皮膚血管收縮以及皮膚呈雞皮樣變化等現象。
持久的情緒基調會影響人們的內心體驗和行為，這稱為心境（mood）。心境好壞同客觀發生的事件以及自身感覺如何是密切相關的。健康不佳，自身感覺不良，心境亦不愉快。親人去世，悲哀往往長時間佔據了心境。暴發性的、強烈而短促的情緒反應，如暴怒、恐怖、絕望、狂喜等，稱為「激情」。正常人久別重逢時的狂喜，稱為「生理性激情」。癲癇、腦外傷或其他器質性疾病時出現暴怒乃至殺人，則稱為「病理性激情」往往有意識模糊。
由於情感是一種內心體驗，具有流動、變化性質，其差別多得不可勝數，因此難於描述和分類。通常分為：①心境障礙或病理優勢情感：焦慮、恐懼、抑鬱、欣快。②情感反應異常：指對客觀刺激發生情感反應的速度、強度與持久性方面的異常，如易激惹性、情感暴發、情感脆弱、病理性激情等。③情感統一性異常：指情感體驗的矛盾性．、與刺激的不協調、倒錯以情感淡漠等。本節僅以最常見的幾種情感障礙作重點討論。
目錄 |
專欄23－1 心理學中有關情緒和情感的定義
一切心理活動都是對生存環境中各種事物的反映。被反映的事物除了自身的某種性質和特點而外，它與主體之間還存在著各種關係和聯繫。實質上這種關係和聯繫也是一種客觀存在。
人在反映各種事物的同時，也會對主、客體之間的種種關係有所體驗反應，這些體驗和反應就是人的情緒和情感。
主體和客體之間的關係是十分複雜的，無論就程度上還是性質上都有許多差別。有的事物對人有益，有的事物對人有害；有的益大於害；有的害大益；有的此時有益，彼時有害；有的恰恰相反。所以，事物的不同和變化導致主、客關係的差異和變化，造成人的體驗和反應的區別。這就是人產生不同性質和不同程度的情緒與情感的客觀原因。
人在反映各種客觀關係時，對於這些關係往往有一個由淺入深的理解的理解和認識過程，或者說有著理解和認識水平上的差異。同一個人對同一類客觀關係的理解可以隨時間的推移而發生改變，為此，情緒和情感也就往往發生性質或程度上的變化。另外，同一種關係可以被不同的人作不同的理解，因此在不同的人那裡可以引起不同性質和程度的體驗。這就是情緒、情感千差萬別的主觀認識原因。
在主體方面影響情緒和情感的因素還不只是理解和認識上差異，主體的生理狀態同樣對情緒和情感的發生與變化起著重要的作用。最明顯的事例就是疾病狀態下的人，往往有著較強的情緒反映。健康人不能體驗到或體驗很淡漠的客觀刺激，病人卻很動情緒。
情緒和情感一直被心理學家看作不易把握和難以研究的對象，其中的原因很多，除了客觀指標很難確定以外，最主要的就是它們的多變和性質的複雜。儘管如此，在心理學中關於這一部分的內容並沒有被心理學家忽略。一方面是因為情緒和情感以各種心理歷程確實起重要作用；另外，情緒和情感雖然是多變的和複雜的，但仍有一定規律可循。甚至對於不同性質的情緒和情感表現，人們仍然可以概括出一般的特點來。在這方面最值得提出的就是情緒和情感的兩極性。
前面我們說過，客觀事物對人的關係雖然複雜，但相對於人的生存發展來說卻只有兩大類，一是有利的，一是有害的。如果反這種特點用圖來表示，那就恰似一個數軸（圖23－3）。一個向用「＋」號表示有利的關係，另一個方面用「－」表示有害的關係。利與害的程度則由離開0點的距離表示。當然，用一個數軸表示人與事物的客觀關係顯然是簡單化了，然而作為一種比喻應當是允許的。
圖23－3主．客體關係的性質和程度
正是由於主．客體之間的關係具有兩極性才導致人類情緒和情感的兩極性。
翻開心理學史，我們可以看到心理學家們曾把情緒和情感分為若干種，從兩三種到十幾種不等，意見紛紜，各有所見。直到馮特提出情緒的三維論，即把情緒分為愉快－不愉快；緊張－鬆弛；興奮－抑制的理論為止，似乎得到很多人的支持，意見近乎一致。但是，幾乎是在同一時代，他的學生鐵欽納便提出了反對意見，鐵欽納認為馮特的三維理論是不合邏輯的。他說除了愉快和不愉快之外，其它兩種對情緒的描述是不確切的，特別是緊張－鬆弛，這只是「肌肉的態度（musculer attitudes)為此，情緒只有愉快和不愉快兩種。。至於「略覺愉快」．「不適意」和「不可忍受」等等，只是處在愉快和不愉快之間的體驗。
在中國也曾有人把情緒分為「六情」，認為喜、怒、哀、樂、愛、惡是人類的基本情緒和情感。雖然沒有最後概括出兩極性來，但這六種情緒都是成對出現的。
達爾文曾研究了人和動物情緒的外在表現，認為表情具有對立性原則，凡是相反的情緒都有相反的面部表情。
綜上所述，可以看到人的情緒或者叫做對客觀關係的體驗是按兩個方向進行的，這與客觀關係性質的兩極性保持著一致性原則，這是一般精神正常的人都具有的特點。
情緒的發生除了與客觀關係的性質有關以外，還與人的認識有關。人的認識水平或者叫做對客觀關係的理解水平是有很大差異的，從不理解到充分理解之間也是一個連續過程。為此，我們也可以用一個類似數軸的圖表加以表示。只是這個數軸上的數量，也和前面繪製的那個數軸一樣，不是精確的，只有比喻性質（圖23－4）
對於認識與理解水平可以影響情緒性質的問題，有很多心理學家作過專門的研究並給出肯定的結論，一是認為對外界刺激的認知和評價可以決定情緒的性質，如阿諾德的情緒認知起源說就是這一類；另一些心理學家特彆強調人對自身生理狀態的理解可以決定情緒的性質與類型，如沙赫特爾（S.Schachter）的認知生理學說和辛格（singer）的情緒認知理論均屬這一類。
圖23－4 情緒發生的認識水平（理解水平）
前面說過，情緒和外部刺激、認知及主體生理狀態有關。但是，只強調認知也是不全面的。所以我們這裡所說的「認知因素」，絕非認知決定論。
人的生理狀態，即影響人的情緒活動的生理因素，絕不是象以往某些理論所只是內臟和腺體的活動，它主要是指大腦，特別是腦的高級部位的活動狀態。即便是內臟與腺體的反饋信息對情緒的加強與減弱有影響，它也必須通過腦而發生作用。其實，嚴格的說，對情緒影響最大的生理因素應是大腦的工作狀態。
情緒的激活理論就是依據腦幹網狀結構的上行激活系統對皮層的不同影響可以導致不同、程度的情緒而提出來的。這種理論有充分的實驗根據。當然，情緒的性質並不由此而決定。如果我們把上行激活系統對皮層的激活水平劃分成等級，或者說把皮層的活動水平分成等級，那就等於把人的意識清醒狀態分成若干等級。這一點實際上在臨床醫學和心理學中早已被人們所接受，例如「深度昏迷」和「意識清醒」等概念早就被應用了。假如我們把影響情緒活動的這一因素也用一個類似數軸的圖給以表達，那麼，我們又可以看到另外一種情景。圖23－3中表示的意思，雖然也是比喻性的，但我們可以把零點叫做「意識閾」，對於「意識閾」以下的狀態，可以稱為「特殊意識狀態」。在另外的專欄中我們要討論的「夢」，就是發生在這種特殊意識狀態下的思維活動，而夢中的情緒，也就是在這種特殊意識狀態下的情緒，這一點將留在後面分析。
圖23－5 立體坐標圖
X軸：主、客關係的性質（或情緒兩極性）
Y軸：主體的生理狀態（或皮層狀態或意識水平）
Z軸：主體的認識水平（或理解水平）
至此，如果我們要對情緒和情感下一個完整的定義，我們就可以說，情緒和情感是處於特定生理狀態下的主體對主、客關係的理解與體驗。這裡，實際上又是一個維度的定義，是一個與人的本質屬性相一致的三維度定義。我們用一個圖來表示，就是下面的一個主體坐標圖（圖23－5）
任何一種具體情緒活動都可以在這一立體坐標中找到自己的位置。比如情緒a，可以是這樣一種情緒，它由略有利的主、客關係引起而且對這一關係有比較深刻的理解，這一切都發生在意識比較清醒的背景上。這樣，我們又可以把情緒寫成這樣的公式：E＝f（X.Y.Z）。
以上，是我們對情緒本身所進行的概括和描述。是企圖對情緒有個一般的理解，然而在實際生活中或者具體的研究工作中，人們總是側重某一具體的特徵。有的是強調情緒的歷程，有的強調情緒的作用，有的則是強調情緒的機制。然而，只有對情緒有了正確的一般性理解，才能保證具體分析和研究情緒問題時不走向片面。
（郭念峰）
一、焦慮
人們對環境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災禍的威脅或者要作出重大努力的情況進行適應時,主觀上出現緊張和一種不愉快的期待，這種情感就是「焦慮」（anxiety）。換言之，焦慮是指一種內心緊張，預感到似乎即將發生不幸時的心境。當其程度嚴重時，則變為驚恐（panic state）。焦慮是一種很普遍的現象，幾乎人人都有過焦慮的經驗。人們在考試前、即將登台演講或表演，會見重要人物，都常有焦慮的體驗。焦慮使人不快，常驅使人避開引起焦慮的事物。因此，從心理學上看，焦慮具有保護性意義。但過度的、無端的焦慮則被視為是一個醫學問題。
焦慮表現有三組症状：①緊張不安和憂慮的心境，②伴發的心理症状。如注意困難、記憶不良、對聲敏感和易激惹。③伴發的軀體症状。交感神經系統活動亢進導致血內腎上腺素濃度增加、肝糖原分解、血壓升高、心跳過速、胸悶、吸氣困難、過度呼吸、骨骼肌緊張、頭痛、顫抖、口乾、兩手濕冷；副交感性症状如多尿、腸蠕動加快、腹瀉乃至大小便不自主排出、毛髮豎起等也可能同時出現。
焦慮時的各種軀體症状都可成為求診的申訴。如焦慮時心悸可能找心臟科醫生；呼吸困難時去找肺科醫生；胃不適、吞咽困難時去找消化科醫生；頭痛、手足發麻去找神經科醫生等等。因此，認識焦慮有重要臨床意義。
以過度焦慮為突發症状的病理心理狀態，臨床上稱為焦慮症。有兩種類型：
1．驚恐發作（ panic attacks），亦稱為急性焦慮發作。患者突然發生強烈不適，可有胸悶、氣透不過來的感覺、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發麻、瀕死感、要發瘋感或失去控制感，每次發作約一刻鐘左右。發作可無明顯原因或無特殊情境。還有一些人在某些特殊情境如擁擠人群、商店、公共車輛中發作。後者稱為廣場恐怖症伴發驚恐發作（agoraphobia with panic attacks）。
例，女，26歲，一年前被毒蛇咬傷左腿，當時劇烈腫痛、心慌、神志不清、經搶救恢復。但此後經常發生心中恐懼、胸悶、氣透不過來、手腳發麻、身體搖晃發抖，有「就要死亡的感覺」，每日發作1～2次，每次約一刻鐘自行緩解。見到繩子、帶子一類的東西也會誘發發作。
2．廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder），表現為廣泛而持久的焦慮。程度比急性焦慮輕，持續時間長達3個月以上。常訴額、枕頭痛、失眠易緊張、不能放鬆、易驚跳、有出汗、心跳、口乾、頭昏、喉部梗塞感等。檢查可見焦慮面容、肢端震顫、腱反射活躍、心動過速或瞳孔擴大等。
由於焦慮還可見於其他疾病，故應避免混淆。如低糖血症、甲亢等可有類似焦慮徵象。藥癮撤藥症状亦可被誤認為焦慮症。焦慮亦可為腦器質性病變的早期症状或與抑鬱症一起出現。焦慮症亦可被誤診為神經衰弱與癔症，或被誤診為心臟病等軀體疾病。
引起焦慮的常見誘因是導致衝突的情境或事件。個體感到自己的應對能力不能適應客觀情勢的要求時，焦慮就迅速產生。焦慮亦能形成條件反射。個體的焦慮素質是產生焦慮的基礎。有些焦慮性人格者從童年起就比別人膽怯、易緊張、自信不足，發生焦慮的傾向特別顯著。由於焦慮的人過分緊張、戒備，對事件的意義常發生歪曲的判斷，因此，解釋病情時應避免加劇焦慮，多採取鼓勵和必要的保證是有益的。不適當的過度檢查也會加劇焦慮，甚至引起疑病症狀。
二、恐懼
恐懼（fear）是指個體面臨危險時的情感體驗。與焦慮的不同在於，焦慮時危險尚未出現，而恐懼時個體意識到危險的現實存在。通常個體認為自己是無力克服這種危險的，因而試圖迴避。恐懼可以是正常人面臨危險的合理反應，也可見於有錯覺、幻覺和妄想的精神病人。以對特定的事物或情境發生恐懼為特徵的一組神經症性障礙，稱為恐怖症（phobia）（圖23－6）。
恐怖症通常分為三類：①單純恐怖症（simple phobia）,如動物恐怖、登高恐怖、幽暗恐怖等。②廣場恐怖症，表現為對擁擠人群、商店、餐館、公共車輛等不易迅速離開的環境發生焦慮，常伴發驚恐發作。患者多有特殊的迴避行為模式。③社交恐怖症（social phobia）,表現為對需要講話或被人觀看的情境有焦慮反應，多有迴避行為。患者常有面紅、震顫、噁心等症状。
例，女，55歲，教師，2年前乘公共汽車趕往學校上課，突然一個急剎車使她跌倒。當日到教室上課時突感胸悶、心慌、噁心、中途停止上課，離開教室好轉。此後，一進教室則有類似發作，以致不能再上大課。曾懷疑心臟病，經8次心電圖檢查均為正常。除了不能進教室上課外，有兩次在電影院看電影時亦因類似發作，從電影院逃走，診斷為廣場恐怖症。
圖23－6 恐怖症幻視
恐怖症的形成可以用學習理論（learning theory）予以解釋。實驗證明，運用條件反射方法可以造成恐怖症。因此，通過相反的步驟也可以使恐怖症消除。
恐怖症患者，尤其是廣場恐怖症，常伴抑鬱症状，有時還有強迫症狀與人格解體。這類心理障礙常不為同事、親友所理解，有些患者怕被人們看做有精神病，往往感到很痛苦。
三、抑鬱
抑鬱（depression）時心境同悲傷相似但持久。其特徵性症状為：①悲觀心境、自身感覺很壞；②睡眠障礙，失眠或早醒；③食慾很差；④動力不足，缺乏活力；⑤興趣和愉快感喪失；⑥自責自罪、消極想死；⑦體重下降；⑧性慾降低（圖23－7）。
抑鬱症常有便秘和各種疼痛申訴，焦慮、恐怖、疑病或強迫症状亦很常見，尤多見抑鬱性的先佔觀念。
抑鬱症目前分類為：
1．原發性抑鬱症
雙相抑鬱症
單相抑鬱症
2．繼發性抑鬱症
繼發於其他精神疾病
繼發於軀體疾病
圖23－7 抑鬱症
（一）原發性抑鬱症
所謂原發性抑鬱症是指以往無其他症精神疾病或軀體疾病，其中每次發作均為抑鬱者，叫做單相抑鬱症；如果病史中有過躁狂發作，即情緒高漲、眉飛色舞、談笑風生、思維加速、動作增多、睡眠需要減少，那麼，這種抑鬱症稱為雙相抑鬱症（躁狂抑鬱症）。根據症状組合模式，又將抑鬱症區分為精神病性抑鬱症（伴幻覺、妄想等精神病性症状）與神經症性抑鬱症（伴焦慮、恐怖、強迫等神經症症状，抑鬱程度較輕）。P.Kielholz又從抑鬱症中區分出一個特殊類型，叫做隱匿性抑鬱症（masked depression），著重指出軀體症状突出、抑鬱症状被掩蓋的類型，提高對抑鬱症的認識可能是有益的。
（二）繼發性抑鬱症
繼發性抑鬱症除了繼發於焦慮性障礙、強迫症以及精神分裂症外，繼發於軀體疾病的抑鬱症也不少見，但易被忽略。例如病毒感染、肝炎、流感、甲狀腺功能減退、阿狄森氏病、席漢氏病以及某些藥物，如利血平、皮質激素等都可繼發抑鬱症状。
抑鬱症發生原因尚未完全闡明，遺傳素質肯定在一部分病人中起重要作用。心理社會應激因素，如意外災害、親人喪亡、失戀、被誣陷等也往往有一定作用，這種類型的抑鬱症曾被稱為「反應性抑鬱症」，以便與「內源性抑鬱症」區別，但後來發現所謂「內源性抑鬱症」也可在心理社會應激之下發病，故目前傾向於不再採用這種分類名稱。
無論原發性或繼發性抑鬱症，由於情感低落，往往導致自我貶抑，自責自罪，消極厭世。所以抑鬱症患者發生自殺行為相當常見。鑒於這個原因，任何對抑鬱症的處理都應將防止自殺放在首要位置。
四、情感反應性異常
易激惹性（irritability）,指各種程度不等的易怒傾向，易出現攻擊性行為。如疲乏、思睡者易有激惹；女性行經前期亦有易怒傾向；人格障礙者經常有憤怒衝動行為；急性躁狂症也常有發怒傾向；各種腦部器質性損害如腦外傷、癲癇、老年人腦萎縮等都常見易激惹現象。情感爆發是常用於描述癔症（hysteria）的一種精神症状。指受精神刺激後突然出現情感波動、器笑無常，往往給人盡情發泄的印象，經數十分鐘至數小時恢復平靜。情感脆弱（affective fragility）常用於描述腦動脈硬化症的症状，患者每因細小事件而悲傷，不能自制；亦可見於其他腦部疾患。病理性激情（pathogenic passion），是指一種強烈而短促的激情爆發，可導致傷人殺人，多伴意識改變，可見於癲癇、腦外傷、精神發育遲滯等。
五、情感統一性異常
情感的矛盾性和不統一性，以精神分裂症的情感障礙最為顯著（詳見精神病學）。情感矛盾，指患者同時體驗兩種相反的情感。雖持續存在，自己卻意識不到其中的矛盾。如患者一面大聲讚揚醫生，一面又背過頭去低聲謾罵；平時與醫生談及其母親時，十分眷戀，希望母親來看望他。等到母親來探望時卻拒絕會見，大聲斥責說「你給我滾開，你是我的女兒」。情感倒錯指情感反應與思維內容或外部刺激的性質不協調。如面帶笑容訴說受人迫害的思維內容，或淚流滿面卻說不出什麼悲痛。精神分裂症發展中情感活動逐漸衰退，內心情感體驗貧乏，對切身有關的事件均可表現無動於衷；對親人冷淡，出現社會性退縮，稱為「情感淡漠」（indifference）,最重者稱為「情感衰敗」。
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