醫學心理學/思維障礙

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醫學心理學

心理過程障礙
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- 注意和記憶障礙
- 思維障礙
- 情感障礙
- 意志和行為障礙
- 意識障礙
- 智能障礙

思維是人腦對客觀事物的間接和概括的反映。這就是說，思維過程是利用已知的知識為媒介，不依靠實際物體來進行。同時，它反映事物的本質和事物間的內部聯繫。思維過程包括分析、綜合、比較、抽象、概括、判斷和推理等基本過程，通過聯想和邏輯過程來實現。分析指把事物的各個特徵加以區分；綜合指將事物的各個特性聯繫成一個整體；比較指將一事物與他事物加以對照，確定其異同；概括指抽出一類事物的共同特點，摒棄其個別特點。思維是藉助詞語形成概念進行的。確定這一概念與另一概念的關係，是判斷的過程。在已有判斷基礎上作出新的判斷，是推理的過程。思維是人腦的功能，又受個體以往經驗．社會文化背景的制約。因此，人腦的功能狀態．個體的心理狀態（需要．動機．情緒．人格等）和社會文化背景都能影響思維過程。

正常思維過程具有目的性．連貫性．邏輯性。思維內容付諸實踐則產生一定效果，並能接受現實檢驗自行矯正錯誤。此外，進行思維的人都有相應的內省體驗，知道自己思維活動屬於自身，為自己所控制。如果思維過程和內容發和異常時，上述正常思維特徵常有改變，稱為思維障礙，是精神病人的一組重要症状。由於思維是通過語言表達的，所以檢查思維有無障礙主要通過和病人的談話來發現，有時也要收集病人的書面材料，並聽取病人對其行為的解釋。

思維障礙有多種不同的分類，在臨床上，目前傾向分為四類：①思維速度障礙，例如思維過程加快（意念飄忽）或遲緩。②思維形式障礙，亦稱聯想障礙，主要表現聯想結構的鬆弛．缺乏目的指向、象徵誤用，不合邏輯。例如，思維散漫．病理性象徵思維等。③思維控制障礙，指病人感到思維不屬於自己，思維活動失去自主性，或覺得為外力控制。例如思維剝奪．思維插入．思維播散等體驗。④思維內容障礙，例如妄想．類妄想觀念．強迫觀念等。這種分類適合臨床診斷需要，但比較集中於精神分裂症思維障礙的研究，以器質性腦病或其他精神的思維障礙關注較少。

從心理病理學角度，據BыгоTCKий的意見，思維障礙的性質可分為以下三類：①概括過程的障礙，包括概括水平下降和倒錯。②思維動力障礙。③思維動機成分的障礙。這種分類方法不是根據現象描述，而是試圖根據思維過程自身的特徵分類，本節擬據此進行討論。

一、概括過程障礙

概括是抽出一類事物的共同特點，摒棄其個別特點。概括是揭示事物的現象和本質之間聯繫的一種過程。概括過程障礙又分為兩類：

1.概括水平下降，指患者抓不住事物的本質特徵，常根據事物局部的具體特徵進行判斷，不能進行抽象的概括，不會分析自己面臨的情況。瀰漫性腦病變精神發育遲滯患者因有智能障礙，常常導致概括水平下降。例如，用若干大小、長短不同的木塊讓病人做分類試驗。一位精神發育遲滯病人都將最長、大、小和最短小的四塊歸為一類。他說是長的是「爸爸」、大的是「媽媽」、小的是「哥哥」、最短的是「妹妹」。這表明病人不能根據事物固有特徵進行抽象概括，因而不能正確區分事物，不能正確分類。

2.概括過程倒錯，指病人常根據事物的一個偶然的現象，力圖從「理論立場」來對待，以空洞．抽象的原則來說明事物的相互聯繫，結果導致思維離奇古怪，不符合現實，令人費解。常見於精神分裂的聯想障礙。

例，男，15歲，一年來逐漸出現性格古怪．行為離奇．經常拒食或吃飯時不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃豬肝，說「吃了豬肝自己會變成豬」。自稱「大腦神經細胞被人偷竊了」入院後診斷為精神分裂症。問他拒食原因，答道：「吃飯時米會感到痛苦」，問他根據什麼，則答：「過去媽媽說過植物也有神經系統的」。

例，男，29歲，斷言半年來姑母要害他而入院，診斷為精神分裂症。精神檢查證實病人確有被迫害妄想，堅信姑母要將表妹強嫁於他。病人為此十分氣憤，認為近親結婚是絕對不會答應的。問他這種想法的根據時，病人說一天他去姑母家，表妹拿了一碟玫瑰酥與核桃酥請他吃。他認為玫瑰是愛情的表示，核桃是合起來志同道合的意思，因而他斷定表妹看中了他。並說以後姑母又串通其他人採取了一系列的行動，逼他就範。

很顯然，前一例的推理不合邏輯，後一例將具體事物與抽象概念混淆起來了（即病理性象徵性思維）。

二、思維動力障礙

指思維過程的速度和判斷推理穩定性的改變。躁狂症患者思維過程加速，出現意念飄忽（flight of ideas）.。此時病人情感高漲，談笑風生，思如潮湧，口若懸河，後一句話與前一句話可有音韻或表面意義上的連接，被稱為感染性歡樂。

現引述一例說明躁狂症時思維加速．意念飄忽的特點。

躁狂症病人的歡樂情緒

圖示23-2 躁狂症病人的歡樂情緒

例，女，33歲，母有躁狂症症。二年前有過失眠．抑鬱．渾身無力．甚至悲觀消極數月。近2周出現躁狂發作、言語增多、內容誇大，自稱：「我現在講話象黃河之水，洶湧澎湃，一瀉千里」。「講話講得快，心理充滿樂觀」。「我現在記憶力特別好，比以前聰明」。醫生問她幾歲，答道：「三十三，三月初三生，三月桃花開，開花結果給猴吃，我正好是屬猴的」。睡眠需要減少，認為一天二三小時睡眠已足，在病房愛管閒事，唱歌跳舞，稍不如意，則大發脾氣。

反之，抑鬱症患者思維過程減慢，觀念產生減少，構思困難。有些精神分裂症病人表現思維過程突然中斷．阻隔，主觀上有思維被奪（thought deprivation）的體驗。癲癇病人不放過事物的細節，力求精確和包羅無遺，敘述中添加許多不必要的枝節。雖然最終仍能回到正題，但大大延緩了到達目標的時間，稱為病理性贅述（circumstantiality）。這種現象亦可見於少數腦外傷、精神發育遲滯或老年性精神病早期。重複出現的觀念或思維，雖明知不必要，但不能擺脫，稱為強迫觀念（obsessional thoughts），有強迫性回憶．強迫性疑慮和強迫性窮思竭慮等形式。其特徵在於病人知道其不合理，并力圖克制，因而多伴焦慮性情緒，求治心切，但思維的屬性並無改變，強迫觀念在抑鬱時往往增多。多見於強迫症，但亦可見於抑鬱症、精神分裂症早期或腦器質性病變。

例，女，30歲，近2年來常重複出現下列想法：認為她可能把癌傳到她家裡，尤其怕把癌傳給她的父母。因為她聽說接觸有疣的患者能傳上疣，為了減少傳播癌的可能性，她開始過度洗滌。每天洗手達125次，每日3塊肥皂，還要反覆洗澡．洗頭髮，因為害怕把癌傳到家中。她說：「當我洗到自己滿意時，我覺得很輕鬆」。診斷強迫症，經行為治療（暴露法）後好轉。

三、思維動機成分的障礙

正常思維特點之一是目的指向性。思維的目的指向取決於人的需要，因此，思維過程受動機成分的制約。如果思維過程受到偶然的、表面的動機成分的影響和干擾，則聯想「好像是同時按不同軌道進行」，形成「多向思維」，則使思維過程的目的性不明，缺乏中心。臨床上見到的「聯想散漫」（incoheence of thinking ）「思維插入」（thought insertion）等就是這類思維障礙的例子。

嚴重的聯想散漫可以出現思路失去連貫性，觀念之間失去內在聯繫。雖然個別句子有一定意義，但整個語句既無中心，也無任何意義。例如一個精神分裂症病人回答關於他去上海南京路幹什麼時，說：「南京路上好八連，英國領事館門口有兩個警察，我是第五條好漢，藍墨水點點在面孔上，上就是下，下就是下」。這種現象被稱為思維破裂。如果一個精神病人在意識清晰．情感平穩情況下，在疾病縱向過程中經常出現這類思維障礙，被認為是診斷精神分裂症的有力證據。

四、思維內容障礙

1．妄想思維內容沒有或缺乏事實根據，難以動搖，與病人的社會地位和文體水平不相稱的病理信念，就是所謂妄想。妄想是精神病（psychosis）確定無疑的徵象。

妄想的內容有多種多樣，有被害、關係、物理影響、誇大、罪惡、嫉妒、鍾情、疑病等。多見於精神分裂症偏執型、偏執性精神病、情感性精神病與器質性精神病。其中，認為自已受到外力操縱，被電腦、原子能、雷射控制的被控制感（delusion of being controled）和覺得自己正在想的內容已為周圍一切人所洞悉的被洞悉感（feeling of beingrevealed），以精神分裂症最多見。妄想的內容常由病人的經歷、社會文化背景所決定，隨時代發展而有變動。如果說幾十年之前，妄想有較多的神鬼、催眠術之類的內容，那麼，當今，由於科學的發展，妄想有較多的電腦、雷射的內容也就毫不奇怪了。

病人對妄想內容大多深信不疑，因此和病人爭論是徒勞的。病人往往按其妄想行事，可能引起危險的行為。如被害妄想、嫉妒妄想可能攻擊其妄想的對象。嫉妒妄想病人傷害自己妻子、與自己丈夫爭吵、對配偶跟蹤盯梢相當常見。罪惡妄想可能引起拒食、自殺。還有些妄想病人，有被害、關係等內容，可以到處寫信申訴或控告。

妄想結構的系統性有不同程度，常與人格的完整性有關。人格損害嚴重，妄想常支離破碎。反之，妄想比較系統，有較強的邏輯推理者，表明其人格相對比較完整，智力亦頗高。

妄想形成的確切原理尚不明了。有人分為原發性妄想與繼發性妄想兩類。原發性者是指一種突如其來的、不能以病人所處的環境和心理背景解釋，具有象徵意義的病態信念。此時病人既無知覺障礙，亦無智能理解障礙。多見於精神分裂症，也可見於癲癇性精神病等器質性病變。如一位精神分裂症女病人無端斷定另一個女病人是她已故丈夫的化身。她說：「雖然他的外貌是女的，但是他的靈魂是男的，他的鼻子和我丈夫的一模一樣。」還有一位男性精神分裂症病人，一天從外地乘火車回上海，一下火車突然發覺車站上有一種異樣的緊張氣氛，有些人注視著他，另一些人都對著他報之以微笑。接著他發生了被迫害妄想。繼發性者是指妄想繼發於其他病理心理過程。如幻覺可引起解釋性妄想，情感高漲時由於自我評價過高可繼發誇大妄想；抑鬱情緒由於自身感覺不良、自卑自責可引起疑病妄想、罪惡妄想；偏執性人格者由於生活挫折易產生偏執性妄想；老年性痴呆者，早期由於記憶、智能減退易於出現貧窮妄想、被竊妄想。有時，兩個或幾個共同生活的．情感密切的人發生同樣內容的妄想，其中一個是原發的有被害妄想的病人，其他人受暗示或情感影響也對其妄想內容信以為真，稱為「感應性妄想」，即所謂「兩聯性」或「三聯性」精神病。

2．類妄想觀念顧名思義，是類似妄想的觀念。表現為與處境有關、不很固定的猜疑。這類病人常被稱為「類偏狂反應」（paranoid reaction）或「心因性妄想症」（psychogenic paranoid state），其發生可能與以下因素有關：

(1)素質：性格多疑的人在遇到困難或挫折時，往往過分敏感，產生過多的猜疑。

(2)精神或軀體弱點導致超價觀念（overvalued idea）形成：例如有手淫習慣、私生子、身體殘缺、自尊心受損、社會地位與其知識水平不相稱等均可引起自卑、敏感，形成「超價觀念」。所謂「超價觀念」是一種具有強烈情感色彩、高於其他觀念成為先入見思維內容，在一個相當時間內在其精神生活中一直佔據優勢地位，使他對客觀情況的判斷發生不適當的評價。如一個宿舍丟了東西，某人在這之前回過宿舍，於是他覺得別人在議論他，對他投以懷疑的目光，逐步發展到認為所有的人都在注意他．議論他的思想，就是一例。

(3)慢性耳聾：研究表明，耳聾與類偏狂反應有密切關係，尤其是重聽，更易發生類偏狂反應。

(4)其他：包括推諉作用（projection）與自我牽連的傾向。