醫學心理學/意識障礙
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意識一詞，在哲學、心理學、醫學等不同範疇內，具有不同的含義。醫學上，意識不是單一的心理過程和反應，而是一種全腦的功能狀態，使人能正確而清晰地認識自身狀態和周圍環境，並作出適當反應。它是各種心理過程或活動的背景，涉及覺醒水平、注意、感知、思維、記憶、定向、行為等許多心理過程，是人們智慧活動、隨意動作、意志行為的基礎。意識發生障礙，會累及許多心理過程，因此，在研究病理心理的時候，也需要研究意識障礙。如果意識不受損害，而有思維障礙時，醫學上則用「意識清楚，思維障礙」這種和哲學概念相抵觸的方式來表達。由於意識的含義如此不同，對病人意識狀態和行為的理解常常出現分歧，這就不奇怪了。
近代神經生理學研究發現，腦幹網狀結構上行激活系統，是維持意識的重要結構。腦幹網狀結構上行激活系統不斷發放衝動，彌散性作用於大腦皮層的廣泛區域，喚醒皮層，維持覺醒狀態。腦幹上行激活系統功能障礙是意識的生理基礎。因此、腦幹的損傷、受壓，腦代謝紊亂，包括上行激活系統的神經遞質紊亂，都不可避免地導致意識障礙。
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專欄23－2 意識
「意識」這個詞似乎在不同學科中都有自己特定的內涵，。
任何一本哲學教科書中，意識這一概念是最一般的，或者說它是指與物質和存在相對立的東西。它包括了人們所說的精神、思想、感覺、經驗等所有主觀形式的東西。
在心理學中，情況便有所不同。心理學中所謂的「意識」是特指人類獨有的一種心理現象，即藉助語言而實現的對客觀現實的反映和認知活動。心理學中的意識，是指人類心理的自覺性和主動性質。這就是說，人可以藉助語言把自己和環境區分開來，進而認識自身與環境的關係，這樣，人類適應環境從而獲得生存發展的過程就再不是完全被動的，反映外部世界時總帶有目的性或自覺性，這就是意識的反映。另外，意識的另一特性是它的抽象或概括性，這一點也是藉助語言而實現的。語言並不單純是交往和交流信息的工具，他不只是思維的外殼，就其根本意義來說，它是人類認識外界的工具，語言所具有的這種認知功能體現在人的心理活動中就構成了意識活動的另一重要特性，即抽象、概括性。正是由於這一特性，意識活動可以及於事物的內在本質方面，能使人藉助於意識活動認識事物的規律性和各類事物之間的關係。
心理學中所講的意識有時是相對無意識而言的。一個人對周圍環境中的事物只能察覺一部分。雖然在視野中的一切都可以作為有效刺激經由視覺通道作用於大腦，但是，對於進入大腦中的刺激，人只能意識到一部分，對於這一部分以外的刺激，只能是無意識的反映。
顯然，心理學中關於意識的概念與哲學、政治學，社會學中的意識概念是不同的，它既不是從抽象意義上使用這一概念，也不是從意識的社會歷史性方面研究它。心理學主要是從形式和機理方面著眼看待意識，至於它的內容，則是其它學科的研究對象。
醫學中使用意識這一概念又是側重另外一種意義，與心理學、哲學等都不相同。我們知道，意識活動得以正常進行，必須具有一個充分和必要條件，這就是大腦皮層必須處在一定的緊張狀態，或者叫做具有一定張力。臨床上所謂「意識模糊」、「深度昏迷」等等，都是說大腦皮層的張力異常，無法正常地加工外來信息，無法對外界刺激進行反應。深度昏迷的指標之所以取角膜反射喪失就是這個道理。這樣，醫學臨床上的「意識」，似乎更側重於生理機制方面。
在精神病學中意識概念，更多的是指對自身狀態和周圍環境的理解水平，即所謂定向力。
這樣看來，在醫學中，意識概念有兩方面的涵意，一是指人的清醒程度，二是指對自身和環境的理解程度。這樣，為了更突出醫學的特點，最好使用「意識狀態」一詞，而不單獨使用「意識」一詞。
以上簡要說明意識概念在不同學科中的不同內涵，其目的有二，一是講明心理學中意識一詞的特定涵意，免得人們對心理學形成誤解；二是說明不同學科之間在概念上雖然可以借用但卻不可混淆，以免造成理解上的困難。
（郭念峰）
臨床上將意識分為環境意識和自我意識兩方面。環境意識指個體對外界事物和環境現狀的確認；自我意識指個體對當前自身狀態的確認。
意識的含義包括意識內容、清晰度和範圍。意識清晰時，外部客觀事物和現象呈現明晰的印象，人的各種精神活動能隨時為自己所察覺，注意力集中、動作準確、主動，有鮮明的目的性。意識的範圍，亦即意識域，指短時間內個體對客觀事物所能覺察到的範圍。意識範圍大小同注意的廣度有關，為當前任務的要求所決定。個體能明顯察覺到的事物，只限於注意所集中的部分，其他部分則比較模糊。
本節先對意識障礙進行討論。在臨床上，自我意識障礙有另外的含義，另列一項進行討論。
一、一般意識障礙
意識障礙可分為意識內容與清晰性障礙和意識範圍縮小兩類。意識清晰性障礙時，在認識外部事物時，不但在抽象認識（即對其內部聯繫的認識）方面受損，而且對客觀刺激的感知也發生困難或歪曲。臨床上所說的意識障礙，即指此類意識清晰性障礙，從極輕度的睏倦至昏迷時都可出現。通常是急性器質性精神病最常見的症状群，或稱急性器質性腦病症候群。
意識障礙深淺不一，環境意識和自我意識受損程度也各自不同，但是，一般都有下述共同特徵：
1．同環境失去接觸 病人此時對周圍事物感知不清，概念固定困難或者完全不可能，注意力不能集中，外部事物的反映往往成為支離破碎、互不聯繫的片斷。
2．定向障礙 所謂定向正常，就是指個體能正確地回答時間、地點和人物。定向障礙時，病人就不能確認當前所處的時間、地點以及環境中的人物，是意識障礙的一個可靠的和重要的標誌，在一定程度上反映了疾病病理過程的輕重程度和性質。定向障礙出現時，常先累及時間定向，其後是地點，最後喪失人物定向。好轉時定向恢復的次序則相反。
3．思維失連貫與判斷錯誤 有程度不等的思維不連貫，言語零碎或語不成句，概念間互不聯繫，判斷常有錯誤，如把窗當成門戶等。
4．回憶困難 對意識障礙期間的情況有不同程度的回憶困難，有的完全不能回憶。
為了判斷意識障礙是否存在，上述四個面的確定有重要意義。其中一個或兩個標誌存在，還不能肯定有意識障礙，因為同環境失去接觸，也能在淡漠、內向性（autism）時發生；定向障礙也可見於遺忘、淡漠和某些妄想；思維缺乏聯繫，判斷錯誤也可見於痴呆等。
意識障礙有豐富病理心理現象者曾被分為幾種不同的臨床類型，但由於臨床意義差別不大，而劃分卻頗困難，近年來有統歸於「譫妄」之下的趨勢。本節按意識內容和清晰性障礙與意識範圍縮小兩類敘述如下：
（一）意識內容與清晰性障礙
以譫妄（delirium）最多見。此時病人同現實環境失去接觸而生活在錯覺、幻覺和妄想觀念之中，環境定向有嚴重障礙，自我意識則大多保存。有豐富的景像式錯覺與幻覺，尤多見幻覺。常見片斷的妄想觀念。情緒多變，常見恐懼，亦可有易激惹或欣快，言語不連貫，表情緊張，多伴發運動性興奮。傍晚或夜間意識模糊加重。事後回憶往往不全。
程度較輕者具有夢境般的體驗，出現大量假性幻覺和幻想性體驗，如飛入太空、潛入海底、外表不動或少動，或有囈語，以往曾稱為夢樣狀態（oneiroid state）。意識障礙同樣嚴重，而表現為刺激閾增高，精神活動貧乏、遲緩者，以往稱為混濁（benommenheit）。以精神活動無聯繫性和迷亂為特點，表現為思維和言語錯亂，缺乏聯繫，出現持續言語、刻板零亂動作，不停地顫抖、摸索、自我意識有嚴重障礙者，以往稱為精神錯亂（amentia）。混濁和精神錯亂似乎表明患者的機體反應性較差，可能有一定的指示預後的意義。
（二）意識範圍縮小
最常見於朦朧狀態（twilight state），特點是意識範圍縮小的同時有環境定向障礙，但患者仍保持與外來刺激的相互聯繫，外表及舉止仍連貫有序。另一個特點是突然發生，持續不長，突然結束。可有視幻覺、妄想和驚恐、仇恨等強烈情感體驗。在幻覺、妄想和緊張情感影響下可突然發生殺人、破壞等危險行動。發作結束時往往繼有深沉的睡眠，事後對發作完全不能回憶，或僅保留部分回憶。
朦朧狀態多見於癲癇，亦可見於癔病發作。現引述一例癲癇朦朧發作時傷人的病例以說明其特點。
例，男，41歲，8歲時有過顱腦外傷，去年3月因賭博輸錢而一度精神失常。一次在田間勞動時，突然舉鋤向其弟頭上打去，幸及時逃避未曾受傷。其後他在田間亂跑，最後跑到別人家中躺下大睡。以後又有數次發作，發作時雙目發紅，十分兇狠，持續約2小時許，但有時亦曾接連發作持續達40日久。今年1月再發病一次，約5～6天恢復。4月某日上山砍柴到集市賣貨，歸途乘船訪友，途中兩次不明原因突然落水，問其故，答曰：「眼睛發花，像看電影」。傍晚至友家中，其友在門前60米河邊洗腳，友妻為他準備飯菜，突聞友妻驚叫，遂見病人手執方磚自室內內奔出，雙目發紅，其磚被奪後旋即轉身逃跑，直至在河中被擒。友妻頭部嚴重擊傷，當場死亡。當地居民激於義憤，將他捆綁毆打，病人並無呼喊或疼痛之態。次日晨始呼痛。責其為何打死友妻，答稱：「不清楚，好像做夢一樣」，「好像拿過磚頭」。經調查並無強姦行為證據，行凶動機不明。
精神檢查時病人追憶以往發病體驗稱：如入夢境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像壓在頭上，跑時如騰雲駕霧，睡在地板上時如浮在半空中，有時和一個木頭人一起睡覺。模糊地見到許多人走來走去。談及此次傷害友妻事件時，稱先感頭暈落水，接著又像做夢，好象見到了一個打仗場面，自己加入了戰鬥。四周好像沒有空氣一樣。至於為什麼打死人？用磚頭打了幾次？如何跑到水裡？均不知道，深恨自己打死友妻，要求對自己法辦，以求良心上對得住死者。
心因性朦朧狀態與精神創傷密切相關，發作時動作與體驗內容一致，情感生動誇張，發作長短受周圍人言語度影響。有時出現「近似回答」為特點的Ganser』s 症候群，雙重人格，或出現漫遊。
還有一些朦肱狀態分別有其名稱。如突然離家，短時間不隨意遊走，稱為「神遊症」（fugue）。睡眠期間起床行走，次晨不能回憶，稱為「睡行症」（somnambulism）。瞬間發生的朦朧發作，稱為「失神」，是癲癇發作的一種形式。
二、自我意識障礙
環境意識正常，只有自我意識障礙的病人，同前述意識障礙有本質的區別。這些病人表現為不能正確認識自身人格特點，亦稱為自我體驗障礙。有以下幾種表現。
（一）人格解體
人格解體（depersonalization）為一種奇怪的複合體驗，感到自身或外部世界發生了改變，具有一種陌生感和不真實感。如覺得環境發生改變、不真實、似若做夢，稱為「現實解體」（derealization）;如覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛，稱為「軀體解體」（desomalization）;如覺得體驗情感能力喪失，似乎不能哭、不能愛和恨，則稱為「情感解體」（deaffectualization）。人格解體的體驗，難於描述，常易被誤解。正常人疲乏時或似睡非睡時亦可發生，多見於焦慮性障礙、抑鬱症，有時也見於精神分裂症或顳葉癲癇。
（二）雙重人格
雙重人格（double personality）指兩種不同的人格在同一個人身上先後出現，其時每種人格的整體性並無損害，見於癔症。
（三）多重人格
多重人格（multiple personality）或人格轉換指多種不同的人格在一個人身上輪流出現，每種人格的完整性依然保持，見於癔症。但亦有人將精神分裂症否定原先人格，認為自己變成了另一個人或動物的妄想，視為人格轉換。
人格破裂或自我界限障礙 指病人感到他的一部分內心體驗或活動不屬於他自己，而是屬於別人。如病人感到在其思想中插入了大量異己思維，別人用他的面孔笑，支配其身體活動等。此時人格統一受到嚴重損害。見於精神分裂症。
（五）自知力缺失
自知力缺失（lack of insight）用來描述大多精神病人發病時不能認識自己的病態，從而抗拒治療的行為。這是精神病與神經症性障礙區分的標誌之一，對判斷精神病治療效果也有一定意義。
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