醫學影像學/泌尿系統CT與MRI診斷

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CT對腎、腎上腺膀胱前列腺疾病的診斷優於USG。CT不僅能顯示腎盂腎盞及膀胱內腔,還能顯示腎實質和膀胱壁。MRi 在顯示病變的內部結構;惡性腫瘤對鄰近器官、血管的侵犯情況,有無瘤栓存在;有無遠處淋巴結轉移;對惡性腫瘤的分期及治療後的隨訪、評價,有無瘤複發等,均優於CT。與CT有互補性,可彌補CT的不足。

一、腎

腎CT掃描無需特殊準備。掃描範圍上界應略高於腎上極,下迄腎下極,層厚1cm.,掃描12~14層面。一般無需口服造影劑。除懷疑腎結石及有造影劑過敏腎功能不全時,一般均應常規行增強掃描。採用團注法顯示腎動、靜脈及腎實質,效果較好。腎盂一般於注造影劑後約2分鐘顯影。MRI一般採用橫斷面和冠狀面或加矢狀面自旋迴波T1WI,以顯示解剖結構同時再作橫斷面T2WI,以判斷病變性質。

腎在橫斷面CT圖像上,呈邊緣清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形軟組織影。腎門部內陷,有腎動、靜脈和輸尿管進出。平掃時,腎實質密度均一,不能分辨皮質髓質,CT值為30~50Hu。利尿作用強時,密度降低,僅約15Hu。增強掃描,腎實質密度增高,CT值達80~120Hu。腎盂與腎盞平掃時為水樣密度,增強掃描密度明顯增高。腎盂大小不定。輸尿管平掃呈點狀影,增強掃描密度高,易於辨認,腎筋膜在50%例可顯影,呈橫行細線狀緻密影,居腎之前後。

MRI可清楚顯示腎。T1WI上,腎皮質呈中等強度信號,腎髓質信號低於腎皮質,二者形成皮髓質差異。但T2WI,二者差異不顯,整個腎實質均呈高信號。腎盂腎盞因含尿液,信號強度與水相似。腎包膜呈中等強度信號,與肌肉、纖維性病變相似。腎周脂肪在T1WI和T2WI上,信號均較高。

(一)腎腫瘤 CT對顯示腎癌腎盂癌相當準確。還可確定腫瘤的大小、浸潤的範圍、鄰近和遠處淋巴結轉移,因之有助於分期。MRI對腎腫瘤侵犯腎周、對腎靜脈下腔靜脈的侵入及瘤栓情況、對腎包膜的累及等均優於CT。對病變顯示的機率也大於CT。

1.腎癌 CT平掃可見密度略低於或等於腎實質的腫塊,有時為略高密度。腫瘤邊緣光滑或不整,與腎實質分界不清,可突出於腎外。腫瘤內部壞死或囊變為低密度區,鈣化出血則為高密度區。增強掃描,在多血管性腫可見異常血管和腫瘤強化,注射後半分鐘,腫瘤血管與強化消失,而腎實質強化,則腫瘤呈低密度(圖4-4-7)。少血管性癌則不強化。MRI的T1WI上,腫瘤呈低信號,正常的皮髓質差異於腫瘤區喪失,且可出現腫瘤的假包膜征。較低的環影為受腫瘤壓迫的腎質和(或)血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號,MRI對於腎癌的分期優於CT,但對腫瘤鈣化則較難顯示。

腎癌CT掃描


圖4-4-7 腎癌CT掃描

增強掃描,右腎中部有一腫塊,其強化程度低於腎

實質,腫瘤向腎竇突入

腎切除後腎癌複發,無論CT或MRI腎床局部均可見腫塊,腹膜後淋巴結可增大。

2.腎盂癌 CT增強掃描顯示腎盂內充盈缺損。通過其CT值及形態可幫助除外新鮮血塊囊腫結石等。腫塊浸潤腎實質,則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形並閉塞正常腎竇脂肪。由於腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉移,CT掃描應包括輸尿管及膀胱。腫瘤內偶可見細小鈣斑。MRI腫瘤在T1及T2WI上信號與腎皮質信號強度相近,或T2較短。常依腎竇脂肪受壓推移徵象幫助判斷。MRI可更好顯示對鄰近血管的侵犯。

(二)腎囊腫 CT診斷腎囊腫相當可靠。

單純腎囊腫在應用CT後,於生體發現率提高。平掃可見腎包膜內圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻、水樣密度的病灶,囊壁薄,與正常腎實質分界清楚(圖4-4-8)。增強掃描,無強化。表現典型,不難診斷。囊壁可鈣化。有時囊腫密度高或囊壁厚,則需與腫瘤內壞死及膿腫鑒別。對這些不典型例,USG和血管造影有一定幫助,必要時行穿刺

腎囊腫CT掃描


圖4-4-8 腎囊腫CT掃描

CT平掃,左腎前部腎囊腫,呈水樣密度,圓形、光滑

多囊腎平掃可見兩腎增大,呈分葉狀外形,內有多個囊腫,大小不等,壁薄。腎實質內可見鈣化。還可發現肝、胰、脾的囊腫。平掃多可確診。

MRI單純囊腫呈長T1和長T2。邊緣較清晰,內在信號均勻一致。多囊腎的囊腫可為單純囊腫也可為出血性囊腫,故T1WI呈低信號或混雜信號,T2WI呈高信號或混雜信號,既可以均勻也可以不均勻。

(三)腎盂積水 腎積水功能喪失時,IVP上不能顯影,CT則易於顯示。可見腎盂、腎盞擴大,腎影增大,嚴重者腎實質變薄。增強檢查,腎實質密度低於正常。如對側正常,經比較易別。當輸尿管梗阻不全或在梗阻早期,注射造影劑後,可見不含造影劑的尿與造影劑形成界面。CT不能確診腎盂積水,還有可能明確期病因。MRI同樣可以顯示。腎功能差者腎皮髓質差異變得不明顯。

(四)腎、輸尿管結石 陽性結石,平掃易於發現,為腎、輸尿管內大小與形狀不一的高密度影,陰性結石也為高密度影。當IVP上發現充盈缺損,難於判斷為陰性結石、凝血塊與腎盂癌時,CT有鑒別意義。結石或鈣化,MRI價值較低。

(五)腎外傷 CT及MRI診斷外傷並分期。可顯示腎實質的不全裂傷及腎內血腫,完全性腎裂傷、腎斷離,腎包膜下血腫、腎周間隙或腹膜後其他間隙血腫,新鮮出血,CT平掃可見局部密度增高。血腫液化,則密度減低。增強掃描,腎實質內出血或血腫區的密度常低於增強的正常腎實質的密度。腎盂內可因有血塊佔據而充盈不佳。MRI可更好顯示出血並評價出血所處階段。

(六)腎炎性疾病 急性腎感染,如腎膿腫,CT平掃可顯示比正常腎實質密度略低的病灶,但腎的增大不顯著。增強掃描病灶的邊緣清晰,密度較低。其內方為膿腫壁,較厚,可不均勻。膿腫中心不增強,為壞死、液化區。一般不大,直徑約1~2cm。需與腎囊腫或腫瘤區別,結合史及臨床表現,診斷不難。MRI所見,在形態學方面與CT相似。

腎結核慢性炎症。早期CT掃描改變較輕,易忽略。進展期可見腎盂積水、膿腫和腎實質萎縮等。腎內鈣化,CT較易顯示,但MRI則較困難。

二、腎上腺

CT和MRI對腎上腺及其病變的顯示率很高。因此,是診斷腎上腺疾病的重要影像學手段。MRI由於可三維成像,又可根據不同脈衝序列信號強度變化分析病變性質,比CT有更大的優勢。

腎上腺CT掃描無需特殊準備,短掃描時間、薄層面和放大掃描,對顯示腎上腺及其病變較好。,後面包括腎上極上方到腎門的平面。無需口服造劑。增強掃描有助於觀察腫瘤內的血管結構,並判斷有無肝轉移。

腎上腺橫斷面CT圖像,正常呈倒V形、倒Y形,三角形或線狀,尖嵴向前,內、外肢後伸。邊緣光滑,不出現結節狀輪廓。增強掃描,則均一強化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信號強度與肝相近。

(一)嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤來自腎上腺髓質嗜鉻細胞。腫瘤直徑常大於2cm,CT多可查出。由於10%~15%可發生在腎上腺以外,因此如未發現腎上腺腫瘤,應對其他部位,特別是腹部進行掃描。在成人10%、小兒20%腫瘤為兩側性。臨床表現主要是陣發性或持續性高血壓,發作持續幾分鐘至幾小時後血然緩解。

CT表現為邊緣清楚,密度均勻,直徑為2~4cm的腫塊。腫瘤內壞死表現為低密度,還可鈣化。增強掃描可見強化。嗜鉻細胞瘤中10%~15%為惡性,腫瘤多較大,只靠CT表現難於分辨良性或惡性。但如有腹膜後淋巴結轉移、鄰近組織浸潤和肝轉移,則可診斷為惡性。

MRI因腫瘤含水較多,T1WI呈低信號,T2WI呈顯著高信號。多數病變信號較均勻,少數因腫瘤內出血、壞死致信號不均勻。

(二)腎上腺皮質腺瘤 腎上腺皮質腺瘤CT可見邊緣光滑、圓形或橢圓形腫瘤,密度均勻,等於或低於腎的密度。增強掃描有均一強化。對側腎上腺萎縮變小,但也可正常。腎上腺皮質瘤因分泌的激素性質不同,而有原發性醛固酮增多症皮質醇增多症之分。前者腺瘤較小。約0.5~0.3cm。後者腺瘤較大,約2~8cm。均表現為圓形或橢圓形腫塊。前者因瘤體小,常僅累及腎上腺的某一部分。兩種功能性異常除腺瘤外也可因相應的腎上腺皮質增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信號強度與肝的信號相似或稍低於肝(圖4-4-9)。

右腎上腺腺瘤MRI


橫斷面

右腎上腺腺瘤MRI


冠狀面

圖4-4-9 右腎上腺腺瘤MRI(T1WI)

(三)腎上腺皮質增生和萎縮 腎上腺皮質增生,CT表現為兩側腎上腺增大,輪廓飽滿,或伴有多髮結節。但腎上腺大小、形狀正常者也不少見。

慢性腎上腺皮質功能減退,即Addison病。多因自身免疫異常引起特發性腎上腺萎縮後致。也見於結核澱粉樣變和兩側腎上腺轉移瘤等。

CT表現為兩側腎上腺萎縮變小。結核性者可見一側或兩側腎上腺鈣化

三、膀胱與前列腺

CT與MRI均適於診斷膀胱和前列腺疾病。但對於顯示病變向器官鄰近脂肪組織的侵犯,對於顯示前列腺內在組織結構,例如顯示中央區和周圍區以及移行區,MRI優於CT。因此,對膀胱和前列腺疾病的診斷,MRI更好。

CT檢查膀胱,需適當脹滿,以區分膀胱壁與內腔。多飲水、不排尿以充脹膀胱,方法簡便,但不夠準確。經尿道插管注入低濃度碘造劑、生理鹽水、空氣或CO2氣充脹膀胱易顯示病變。

常規用橫斷面掃描,由恥骨聯合向上到骨盆上緣,層厚1cm。膀胱頂部或底部腫瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠狀重建。增強掃描可使輸尿管顯影,有助於鑒別增大的淋巴結,但掃描膀胱要在膀胱充盈造影劑的早期,因為過晚,膀胱內造影劑過濃,易發生偽影

MRI除橫斷面外,需如作矢面或(和)冠狀面掃描,尤其是膀胱三角區病變。多回波掃描有助於判斷病變組織特點及向鄰近浸潤。

膀胱居盆腔前部,大小形狀因盈程度和層面高低而不同。CT上膀胱呈軟組織密度,厚度均勻。閉孔平面可見前列腺,呈類圓形,為均一的軟組織密度。中心小圓形低密度區為尿道。前列腺後方有肛門外括約肌,為軟組織密度。與前列腺界限不清,再上層面可見直腸,與前列腺分界清楚。膀胱底背側,與前列腺相連之精囊,呈兩側對稱外突的突出物。精囊與膀胱後壁的間隙為精囊角。

正常前列腺在T1WI上呈較低信號,比較均勻,T2WI上可顯示中央區、移行和周圍區。中央區信號稍低,周圍區因腺體含水量較大,信號較強,移行區很細窄,信號低。

(一)膀胱癌 CT診斷膀胱癌比較簡便、準確。可見由膀胱壁突入膀胱腔內的軟組織腫塊,還可埂明向壁內的浸潤,表現為局部增厚。鄰近組織的浸潤和淋巴結轉移,CT也可發現。因之,CT對膀胱癌的分期有幫助。

MRI檢查,尤其是增強掃描較有利於早期診斷和鑒別診斷以及腫瘤的分期(圖4-4-10)。

膀胱癌切除術後複查,MRI有助於區分術後瘢痕或腫瘤複發。

膀胱癌


圖4-4-10 膀胱癌

膀胱腔內突起的腫塊(白↓),

腫瘤已侵犯至壁外(黑↑)

(二)前列腺肥大與前列腺癌 前列腺的大小同年齡有關,但一般其直徑不超過5cm。前列腺肥大可,見前列腺向膀胱底突入。邊緣光滑,密度均勻,一般是兩側對稱,便可一側肥大明顯。冠狀面顯示更為清楚。

前列腺癌在包膜內生長時,CT難於確診,只有當侵破包膜向周圍脂肪組織中浸潤時才可能診斷。表現為前列腺輪廓不整,密度不均。直腸前壁及膀胱壁可被浸潤,精囊角消失。CT還可發現淋巴結轉移和盆骨轉移。CT對前列腺癌的分期有幫助。

MRI上,因前腺增生主要發生於中央區,故T2WI上顯示中區央增大。而前列腺癌多發生於周圍區,致使周圍區在T2WI上信號有局限低或稍低信號的結節影。因此MRI比CT更具診斷價值。但前列腺癌的MRI表現不典型時,診斷仍較困難。

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