醫學影像學/泌尿系統CT與MRI診斷
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CT對腎、腎上腺、膀胱和前列腺疾病的診斷優於USG。CT不僅能顯示腎盂、腎盞及膀胱內腔，還能顯示腎實質和膀胱壁。MRi 在顯示病變的內部結構；惡性腫瘤對鄰近器官、血管的侵犯情況，有無瘤栓存在；有無遠處淋巴結轉移；對惡性腫瘤的分期及治療後的隨訪、評價，有無瘤複發等，均優於CT。與CT有互補性，可彌補CT的不足。
一、腎
腎CT掃描無需特殊準備。掃描範圍上界應略高於腎上極，下迄腎下極，層厚1cm.,掃描12～14層面。一般無需口服造影劑。除懷疑腎結石及有造影劑過敏和腎功能不全時，一般均應常規行增強掃描。採用團注法顯示腎動、靜脈及腎實質，效果較好。腎盂一般於注造影劑後約2分鐘顯影。MRI一般採用橫斷面和冠狀面或加矢狀面，自旋迴波T1WI，以顯示解剖結構同時再作橫斷面T2WI，以判斷病變性質。
腎在橫斷面CT圖像上，呈邊緣清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形軟組織影。腎門部內陷，有腎動、靜脈和輸尿管進出。平掃時，腎實質密度均一，不能分辨皮質與髓質，CT值為30～50Hu。利尿作用強時，密度降低，僅約15Hu。增強掃描，腎實質密度增高，CT值達80～120Hu。腎盂與腎盞平掃時為水樣密度，增強掃描密度明顯增高。腎盂大小不定。輸尿管平掃呈點狀影，增強掃描密度高，易於辨認，腎筋膜在50％例可顯影，呈橫行細線狀緻密影，居腎之前後。
MRI可清楚顯示腎。T1WI上，腎皮質呈中等強度信號，腎髓質信號低於腎皮質，二者形成皮髓質差異。但T2WI，二者差異不顯，整個腎實質均呈高信號。腎盂腎盞因含尿液，信號強度與水相似。腎包膜呈中等強度信號，與肌肉、纖維性病變相似。腎周脂肪在T1WI和T2WI上，信號均較高。
（一）腎腫瘤 CT對顯示腎癌、腎盂癌相當準確。還可確定腫瘤的大小、浸潤的範圍、鄰近和遠處淋巴結轉移，因之有助於分期。MRI對腎腫瘤侵犯腎周、對腎靜脈和下腔靜脈的侵入及瘤栓情況、對腎包膜的累及等均優於CT。對病變顯示的機率也大於CT。
1．腎癌 CT平掃可見密度略低於或等於腎實質的腫塊，有時為略高密度。腫瘤邊緣光滑或不整，與腎實質分界不清，可突出於腎外。腫瘤內部壞死或囊變為低密度區，鈣化與出血則為高密度區。增強掃描，在多血管性腫可見異常血管和腫瘤強化，注射後半分鐘，腫瘤血管與強化消失，而腎實質強化，則腫瘤呈低密度（圖4-4-7）。少血管性癌則不強化。MRI的T1WI上，腫瘤呈低信號，正常的皮髓質差異於腫瘤區喪失，且可出現腫瘤的假包膜征。較低的環影為受腫瘤壓迫的腎質和（或）血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號，MRI對於腎癌的分期優於CT，但對腫瘤鈣化則較難顯示。
圖4-4-7 腎癌CT掃描
增強掃描，右腎中部有一腫塊，其強化程度低於腎
實質，腫瘤向腎竇突入
腎切除後腎癌複發，無論CT或MRI腎床局部均可見腫塊，腹膜後淋巴結可增大。
2．腎盂癌 CT增強掃描顯示腎盂內充盈缺損。通過其CT值及形態可幫助除外新鮮血塊、囊腫和結石等。腫塊浸潤腎實質，則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形並閉塞正常腎竇脂肪。由於腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉移，CT掃描應包括輸尿管及膀胱。腫瘤內偶可見細小鈣斑。MRI腫瘤在T1及T2WI上信號與腎皮質信號強度相近，或T2較短。常依腎竇脂肪受壓推移徵象幫助判斷。MRI可更好顯示對鄰近血管的侵犯。
（二）腎囊腫 CT診斷腎囊腫相當可靠。
單純腎囊腫在應用CT後，於生體發現率提高。平掃可見腎包膜內圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻、水樣密度的病灶，囊壁薄，與正常腎實質分界清楚（圖4-4-8）。增強掃描，無強化。表現典型，不難診斷。囊壁可鈣化。有時囊腫密度高或囊壁厚，則需與腫瘤內壞死及膿腫鑒別。對這些不典型例，USG和血管造影有一定幫助，必要時行穿刺。
圖4-4-8 腎囊腫CT掃描
CT平掃，左腎前部腎囊腫，呈水樣密度，圓形、光滑
多囊腎平掃可見兩腎增大，呈分葉狀外形，內有多個囊腫，大小不等，壁薄。腎實質內可見鈣化。還可發現肝、胰、脾的囊腫。平掃多可確診。
MRI單純囊腫呈長T1和長T2。邊緣較清晰，內在信號均勻一致。多囊腎的囊腫可為單純囊腫也可為出血性囊腫，故T1WI呈低信號或混雜信號，T2WI呈高信號或混雜信號，既可以均勻也可以不均勻。
（三）腎盂積水 腎積水功能喪失時，IVP上不能顯影，CT則易於顯示。可見腎盂、腎盞擴大，腎影增大，嚴重者腎實質變薄。增強檢查，腎實質密度低於正常。如對側正常，經比較易別。當輸尿管梗阻不全或在梗阻早期，注射造影劑後，可見不含造影劑的尿與造影劑形成界面。CT不能確診腎盂積水，還有可能明確期病因。MRI同樣可以顯示。腎功能差者腎皮髓質差異變得不明顯。
（四）腎、輸尿管結石 陽性結石，平掃易於發現，為腎、輸尿管內大小與形狀不一的高密度影，陰性結石也為高密度影。當IVP上發現充盈缺損，難於判斷為陰性結石、凝血塊與腎盂癌時，CT有鑒別意義。結石或鈣化，MRI價值較低。
（五）腎外傷 CT及MRI診斷外傷並分期。可顯示腎實質的不全裂傷及腎內血腫，完全性腎裂傷、腎斷離，腎包膜下血腫、腎周間隙或腹膜後其他間隙血腫，新鮮出血，CT平掃可見局部密度增高。血腫液化，則密度減低。增強掃描，腎實質內出血或血腫區的密度常低於增強的正常腎實質的密度。腎盂內可因有血塊佔據而充盈不佳。MRI可更好顯示出血並評價出血所處階段。
（六）腎炎性疾病 急性腎感染，如腎膿腫，CT平掃可顯示比正常腎實質密度略低的病灶，但腎的增大不顯著。增強掃描病灶的邊緣清晰，密度較低。其內方為膿腫壁，較厚，可不均勻。膿腫中心不增強，為壞死、液化區。一般不大，直徑約1～2cm。需與腎囊腫或腫瘤區別，結合史及臨床表現，診斷不難。MRI所見,在形態學方面與CT相似。
腎結核屬慢性炎症。早期CT掃描改變較輕，易忽略。進展期可見腎盂積水、膿腫和腎實質萎縮等。腎內鈣化，CT較易顯示，但MRI則較困難。
二、腎上腺
CT和MRI對腎上腺及其病變的顯示率很高。因此，是診斷腎上腺疾病的重要影像學手段。MRI由於可三維成像，又可根據不同脈衝序列信號強度變化分析病變性質，比CT有更大的優勢。
腎上腺CT掃描無需特殊準備，短掃描時間、薄層面和放大掃描，對顯示腎上腺及其病變較好。，後面包括腎上極上方到腎門的平面。無需口服造劑。增強掃描有助於觀察腫瘤內的血管結構，並判斷有無肝轉移。
腎上腺橫斷面CT圖像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或線狀，尖嵴向前，內、外肢後伸。邊緣光滑，不出現結節狀輪廓。增強掃描，則均一強化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信號強度與肝相近。
（一）嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤來自腎上腺髓質嗜鉻細胞。腫瘤直徑常大於2cm，CT多可查出。由於10％～15%可發生在腎上腺以外，因此如未發現腎上腺腫瘤，應對其他部位，特別是腹部進行掃描。在成人10％、小兒20％腫瘤為兩側性。臨床表現主要是陣發性或持續性高血壓，發作持續幾分鐘至幾小時後血然緩解。
CT表現為邊緣清楚，密度均勻，直徑為2～4cm的腫塊。腫瘤內壞死表現為低密度，還可鈣化。增強掃描可見強化。嗜鉻細胞瘤中10％～15%為惡性，腫瘤多較大，只靠CT表現難於分辨良性或惡性。但如有腹膜後淋巴結轉移、鄰近組織浸潤和肝轉移，則可診斷為惡性。
MRI因腫瘤含水較多，T1WI呈低信號，T2WI呈顯著高信號。多數病變信號較均勻，少數因腫瘤內出血、壞死致信號不均勻。
（二）腎上腺皮質腺瘤 腎上腺皮質腺瘤CT可見邊緣光滑、圓形或橢圓形腫瘤，密度均勻，等於或低於腎的密度。增強掃描有均一強化。對側腎上腺萎縮變小，但也可正常。腎上腺皮質瘤因分泌的激素性質不同，而有原發性醛固酮增多症和皮質醇增多症之分。前者腺瘤較小。約0.5～0.3cm。後者腺瘤較大，約2～8cm。均表現為圓形或橢圓形腫塊。前者因瘤體小，常僅累及腎上腺的某一部分。兩種功能性異常除腺瘤外也可因相應的腎上腺皮質增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信號強度與肝的信號相似或稍低於肝（圖4-4-9）。
橫斷面
圖4-4-9 右腎上腺腺瘤MRI（T1WI）
（三）腎上腺皮質增生和萎縮 腎上腺皮質增生，CT表現為兩側腎上腺增大，輪廓飽滿，或伴有多髮結節。但腎上腺大小、形狀正常者也不少見。
慢性腎上腺皮質功能減退，即Addison病。多因自身免疫異常引起特發性腎上腺萎縮後致。也見於結核、澱粉樣變和兩側腎上腺轉移瘤等。
CT表現為兩側腎上腺萎縮變小。結核性者可見一側或兩側腎上腺鈣化。
三、膀胱與前列腺
CT與MRI均適於診斷膀胱和前列腺疾病。但對於顯示病變向器官鄰近脂肪組織的侵犯，對於顯示前列腺內在組織結構，例如顯示中央區和周圍區以及移行區，MRI優於CT。因此，對膀胱和前列腺疾病的診斷，MRI更好。
CT檢查膀胱，需適當脹滿，以區分膀胱壁與內腔。多飲水、不排尿以充脹膀胱，方法簡便，但不夠準確。經尿道插管注入低濃度碘造劑、生理鹽水、空氣或CO2氣充脹膀胱易顯示病變。
常規用橫斷面掃描，由恥骨聯合向上到骨盆上緣，層厚1cm。膀胱頂部或底部腫瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠狀重建。增強掃描可使輸尿管顯影，有助於鑒別增大的淋巴結，但掃描膀胱要在膀胱充盈造影劑的早期，因為過晚，膀胱內造影劑過濃，易發生偽影。
MRI除橫斷面外，需如作矢面或（和）冠狀面掃描，尤其是膀胱三角區病變。多回波掃描有助於判斷病變組織特點及向鄰近浸潤。
膀胱居盆腔前部，大小形狀因盈程度和層面高低而不同。CT上膀胱呈軟組織密度，厚度均勻。閉孔平面可見前列腺，呈類圓形，為均一的軟組織密度。中心小圓形低密度區為尿道。前列腺後方有肛門外括約肌,為軟組織密度。與前列腺界限不清，再上層面可見直腸，與前列腺分界清楚。膀胱底背側，與前列腺相連之精囊，呈兩側對稱外突的突出物。精囊與膀胱後壁的間隙為精囊角。
正常前列腺在T1WI上呈較低信號，比較均勻，T2WI上可顯示中央區、移行和周圍區。中央區信號稍低，周圍區因腺體含水量較大，信號較強，移行區很細窄，信號低。
（一）膀胱癌 CT診斷膀胱癌比較簡便、準確。可見由膀胱壁突入膀胱腔內的軟組織腫塊，還可埂明向壁內的浸潤，表現為局部增厚。鄰近組織的浸潤和淋巴結轉移，CT也可發現。因之，CT對膀胱癌的分期有幫助。
MRI檢查，尤其是增強掃描較有利於早期診斷和鑒別診斷以及腫瘤的分期（圖4-4-10）。
圖4-4-10 膀胱癌
膀胱腔內突起的腫塊（白↓），
腫瘤已侵犯至壁外（黑↑）
（二）前列腺肥大與前列腺癌 前列腺的大小同年齡有關，但一般其直徑不超過5cm。前列腺肥大可,見前列腺向膀胱底突入。邊緣光滑，密度均勻，一般是兩側對稱，便可一側肥大明顯。冠狀面顯示更為清楚。
前列腺癌在包膜內生長時，CT難於確診，只有當侵破包膜向周圍脂肪組織中浸潤時才可能診斷。表現為前列腺輪廓不整，密度不均。直腸前壁及膀胱壁可被浸潤，精囊角消失。CT還可發現淋巴結轉移和盆骨轉移。CT對前列腺癌的分期有幫助。
MRI上，因前腺增生主要發生於中央區，故T2WI上顯示中區央增大。而前列腺癌多發生於周圍區，致使周圍區在T2WI上信號有局限低或稍低信號的結節影。因此MRI比CT更具診斷價值。但前列腺癌的MRI表現不典型時，診斷仍較困難。
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