兩肺毛玻璃樣粟粒樣或結節樣改變

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巨細胞病毒性肺炎患者胸片和CT常見兩肺毛玻璃樣 粟粒樣或結節樣改變。巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)是以受感染細胞形成巨大的A型嗜酸性核內及胞質內包涵體為特徵的病毒性肺炎。大多數是無症状隱性感染,但在免疫功能低下嬰兒中可引起嚴重的肺部感染而導致死亡。近年來隨著骨髓器官移植的開展和愛滋病患者的不斷增多,CMV已經成為該兩種情況下最常見的致病菌

目錄

兩肺毛玻璃樣粟粒樣或結節樣改變的原因

(一)發病原因

巨細胞病毒屬於B族皰疹病毒,為雙鏈DNA病毒,外有包膜,核為球狀。對熱和低溫穩定性差,56℃ 30min或4℃ 1周均可滅活,也可以紫外線和脂溶性溶劑滅活。CMV具有兩種抗原補體結合抗原和中和抗原。前者的存在形式大部分為可溶性抗原,後者主要為糖蛋白構成,為病毒包膜組成成分之一。CMV的感染具有嚴格的種特異性,人類只受人巨細胞病毒感染,感染後的病毒在細胞中緩慢生長繁殖(2~3個月呈現明顯病變)。被感染的細胞核增大,細胞質增多,形成典型的嗜酸性核內及細胞質內包涵體。

(二)發病機制

CMV可通過多種途徑傳播,嬰幼兒主要為接觸性傳播,成人主要為性接觸傳播。感染後的發病程度取決於接觸病毒的數量和機體的免疫狀態。CMV主要感染包括分布於上皮細胞腸系膜血管內皮細胞、T細胞B細胞NK細胞在內的多種免疫活性細胞,感染後在其體內進行複製,被感染細胞體積增大,中心呈局灶性壞死,並釋放出新合成的病毒,進一步感染周圍細胞。肺組織被感染的細胞主要為肺泡細胞和巨噬細胞,感染後出現瀰漫性肺間質水腫纖維化和肺泡腫脹,局灶性壞死,出血增生,從而產生低氧血症。由於細胞免疫在抗CMV感染中起主要作用,因而在細胞免疫缺陷的患者(如骨髓移植後及愛滋病患者)發生CMV感染後的病情尤其嚴重。

兩肺毛玻璃樣粟粒樣或結節樣改變的診斷

機體免疫良好的CMV感染者大多數呈無症状的隱性感染,因而成為骨髓器官移植者CMV感染的傳染源。所以,在進行移植前對供體進行CMV血清學檢查是十分重要的。移植後發生巨細胞病毒性肺炎存在兩種臨床表現

1.急進型 在移植後1~2月即出現發熱咳嗽、不適、呼吸困難、活動力下降、缺氧呼吸衰竭;肺部聽診多無體征,合併細菌或真菌感染者可聞及囉音;病情進展快,可迅速惡化和死亡;肺部X線主要表現為兩肺多發粟粒樣結節,直徑為2~4mm;屍檢病理顯示瀰漫性肺泡出血纖維沉著和中性粒細胞反應。常見於原發感染,體內無特異性抗體,因而發病急、重,易導致全身病毒血症和繼發細菌、真菌感染所致。

2.緩進型 移植後3~4月發生,症状與急進型相似,但進展緩慢,症状較輕,死亡率低;肺部X線表現為瀰漫性間質性肺炎纖維化;病理表現為肺泡間質水腫,不同程度的纖維化,淋巴細胞浸潤上皮細胞增生。常見於CMV再感染或潛伏的病毒激活所致。

AIDS患者CMV肺炎無特異性,常合併全身CMV感染,如視網膜炎結腸炎膽管炎食管炎。胸片和CT常見兩肺毛玻璃樣、粟粒樣或結節樣改變。血常規提示周圍白細胞的下降。

由於病毒性肺炎在臨床表現上具有一定的相似性,因而病原學檢查尤為重要。CMV的病原學檢查可通過以下幾方面進行:①檢測CMV包涵體細胞和病毒顆粒:如從患者血、尿、和支氣管灌洗液中分離,但存在較高的假陽性,71%~91%的高危移植患者從BAL中雖分離到CMV,但無活動性肺炎證據。也可以將患者各種分泌物標本體外接種於人胚或成纖維細胞中培養後進行分離檢測,但一般需要2周至2月時間方能確診;②免疫學方法:可通過熒光或酶標抗體對患者和供體分泌物中的CMV抗原進行測定,有利於早期診斷和移植前供體的篩選。也可通過補體結合實驗對血清中的抗體進行動態檢測,急性期和恢復期雙份血清抗體效價呈4倍以上者為陽性;③分子生物學方法:如PCR技術和核酸雜交,前者主要用於對BAL的檢測和動態監測病情,後者常用於對肺組織病理切片的檢測,並可以對各種不同亞型的病毒進行區分。

兩肺毛玻璃樣粟粒樣或結節樣改變的鑒別診斷

應注意與其他疾病相鑒別:如其他病毒性肺炎(呼吸道合胞病毒、流感副流感病毒腸道病毒)、卡氏肺孢子蟲及衣原體肺部感染等。

機體免疫良好的CMV感染者大多數呈無症状的隱性感染,因而成為骨髓器官移植者CMV感染的傳染源。所以,在進行移植前對供體進行CMV血清學檢查是十分重要的。移植後發生巨細胞病毒性肺炎存在兩種臨床表現

1.急進型 在移植後1~2月即出現發熱咳嗽、不適、呼吸困難、活動力下降、缺氧呼吸衰竭;肺部聽診多無體征,合併細菌或真菌感染者可聞及囉音;病情進展快,可迅速惡化和死亡;肺部X線主要表現為兩肺多發粟粒樣結節,直徑為2~4mm;屍檢病理顯示瀰漫性肺泡出血纖維沉著和中性粒細胞反應。常見於原發感染,體內無特異性抗體,因而發病急、重,易導致全身病毒血症和繼發細菌、真菌感染所致。

2.緩進型 移植後3~4月發生,症状與急進型相似,但進展緩慢,症状較輕,死亡率低;肺部X線表現為瀰漫性間質性肺炎纖維化;病理表現為肺泡間質水腫,不同程度的纖維化,淋巴細胞浸潤上皮細胞增生。常見於CMV再感染或潛伏的病毒激活所致。

AIDS患者CMV肺炎無特異性,常合併全身CMV感染,如視網膜炎結腸炎膽管炎食管炎。胸片和CT常見兩肺毛玻璃樣、粟粒樣或結節樣改變。血常規提示周圍白細胞的下降。

由於病毒性肺炎在臨床表現上具有一定的相似性,因而病原學檢查尤為重要。CMV的病原學檢查可通過以下幾方面進行:①檢測CMV包涵體細胞和病毒顆粒:如從患者血、尿、和支氣管灌洗液中分離,但存在較高的假陽性,71%~91%的高危移植患者從BAL中雖分離到CMV,但無活動性肺炎證據。也可以將患者各種分泌物標本體外接種於人胚或成纖維細胞中培養後進行分離檢測,但一般需要2周至2月時間方能確診;②免疫學方法:可通過熒光或酶標抗體對患者和供體分泌物中的CMV抗原進行測定,有利於早期診斷和移植前供體的篩選。也可通過補體結合實驗對血清中的抗體進行動態檢測,急性期和恢復期雙份血清抗體效價呈4倍以上者為陽性;③分子生物學方法:如PCR技術和核酸雜交,前者主要用於對BAL的檢測和動態監測病情,後者常用於對肺組織病理切片的檢測,並可以對各種不同亞型的病毒進行區分。

兩肺毛玻璃樣粟粒樣或結節樣改變的治療和預防方法

由於CMV感染常見於骨髓器官移植患者,因此,在移植前要做好供體篩選工作,盡量選擇CMV抗體陰性的供體。對抗體陽性患者,可在手術前一周和術後一月預防性使用阿昔洛韋治療,並在移植前1天和術後2周使用含高效價CMV抗體的免疫球蛋白靜滴,以提高被動免疫力,之後每3周一個劑量至術後100天。防止CMV肺炎的發生。

參看

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