膿腫破入胸腔

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老年人肺膿腫胸痛炎症病變累及胸膜引起,在呼吸疼痛加重。如膿腫破入胸腔,可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax),也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema),患者呼吸運動受限,氣促加重。

目錄

膿腫破入胸腔的原因

肺膿腫病因為各種化膿細菌分枝桿菌真菌寄生蟲感染,最常見病原菌為厭氧菌(anaerobe),如消化鏈球菌、梭形桿菌、產黑色素桿菌脆弱類桿菌、紫質單胞菌等;其次為多種革蘭陰性菌革蘭陽性菌,如大腸埃希菌、克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、洛菲不動桿菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、軍團菌金黃色葡萄球菌鏈球菌、糞腸球菌,少見細菌有銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等;此外,在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞,如奴卡菌、放線菌;寄生蟲溶組織阿米巴原蟲,為一種重要的、但並不常見的肺膿腫病原菌,主要引起下葉基底部位的膿腫;分枝桿菌如結核分枝桿菌鳥分枝桿菌及細胞內分枝桿菌等亦可引起肺膿腫。在院外獲得的肺膿腫中,厭氧菌感染佔60%~85%,且多為幾種厭氧菌混合感染。新近的研究顯示,在分離的厭氧菌中,10%~15%的脆弱類桿菌、60%的非脆弱類桿菌以及40%的梭形桿菌可產生β內醯胺酶,因此耐青黴素的厭氧菌感染已成為一個不容忽視的問題。院內獲得性肺膿腫中,常為革蘭陰性桿菌及陽性球菌混合感染。

膿腫破入胸腔的診斷

1、症状

(1)起病:急性肺膿腫患者可有口咽部感染灶及引起誤吸的危險因素,或有受涼及勞累史。起病可急驟,患者畏寒高熱,8~14 天后肺內空腔形成,患者咳大量膿性帶臭味痰,體溫明顯下降。在少數病人也可隱匿起病,乏力咳嗽低熱可持續數周,甚至更長時間。繼發於肺炎肺膿腫可在疾病發生後2~3 周出現,此時肺炎本應治癒,卻再發高熱,膿痰量增加,常有乏力症状。

(2)咳嗽、大量膿性痰:初期咳黏液或黏液膿性痰,經8~14 天肺內空腔形成後,40%~70%的病例咳出大量膿臭痰,臭味痰提示為厭氧菌感染

(3)咯血:並不少見,偶可引起致命性大咯血

(4)胸痛炎症病變累及胸膜引起,在呼吸疼痛加重。如膿腫破入胸腔,可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax),也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema),患者呼吸運動受限,氣促加重。

(5)其他:乏力、消瘦食欲不振等,血源性肺膿腫多先有原發病引起的症状。貧血等消耗症状常見於慢性肺膿腫(chronic lung abscess)及膿胸病人。

2、體征 膿腫較小、部位較深時常無陽性體征;如膿腫較大,局部可有肺實變體征,如膿腫靠近胸壁可出現空瓮聲;膿胸患者在患側出現胸腔積液的體征;杵狀指在發病幾周之內即可出現,慢性肺膿腫者常可見到,有時也提示有支氣管肺癌的可能。血源性肺膿腫因病變較小、分散,常無肺部陽性體征。

膿腫破入胸腔的鑒別診斷

由於肺部空腔樣病變見於多種疾病,需注意鑒別診斷,主要為:

1、支氣管肺癌 某些腫瘤中央組織由於血供不足可發生液化壞死形成空腔,此類病變多單發,呈偏心性,壁較厚,內壁呈結節狀或不規則,多無液平,周圍無明顯炎性浸潤。患者常有咯血,但無急性感染症状,與肺膿腫鑒別不太困難。癌組織也可阻塞支氣管引起繼發感染,遠端形成肺膿腫,此時尤需與肺膿腫鑒別。在年齡>40 歲的患者,如肺內出現孤立的空腔樣病變,尤應引起注意。痰腫瘤細胞學檢查,纖維支氣管鏡檢查,對診斷有重要價值。胸部CT 可協助診斷。

2、肺結核 常有低熱乏力盜汗結核中毒症状。浸潤性肺結核或乾酪性肺炎多在上葉呈大葉實變,其中有透亮區,為無壁空洞,不伴有液平,同側或對側可有播散的斑絮狀影。痰塗片抗酸染色可發現結核桿菌

3、肺囊腫合併感染 在X 線胸片上肺囊腫表現為含液囊腫或含氣囊腫,呈圓形或卵圓形,界限清晰,含氣囊腫內有時有氣液平面,透視下囊腫可隨呼吸改變大小。繼發感染時可有高熱咳嗽及大量膿痰,需與肺膿腫鑒別,如原有X 線胸片進行比較將易於做出診斷。

4、肺隔離症 是指由於肺臟發育畸形使部分肺組織與主體肺分離形成囊性肺塊,特別是葉內型,腫塊的支氣管可與機體的支氣管系統相通,常在局部繼發感染。臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血及發熱等,如反覆感染可出現營養不良貧血等症状。X 線表現為囊腔周圍炎性浸潤比肺膿腫輕,多在下部,可通過主動脈造影、磁共振顯像顯示來自主動脈的異常動脈

1、症状

(1)起病:急性肺膿腫患者可有口咽部感染灶及引起誤吸的危險因素,或有受涼及勞累史。起病可急驟,患者畏寒、高熱,8~14 天后肺內空腔形成,患者咳大量膿性帶臭味痰,體溫明顯下降。在少數病人也可隱匿起病,乏力、咳嗽和低熱可持續數周,甚至更長時間。繼發於肺炎的肺膿腫可在疾病發生後2~3 周出現,此時肺炎本應治癒,卻再發高熱,膿痰量增加,常有乏力症状。

(2)咳嗽、大量膿性痰:初期咳黏液或黏液膿性痰,經8~14 天肺內空腔形成後,40%~70%的病例咳出大量膿臭痰,臭味痰提示為厭氧菌感染

(3)咯血:並不少見,偶可引起致命性大咯血

(4)胸痛炎症病變累及胸膜引起,在呼吸時疼痛加重。如膿腫破入胸腔,可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax),也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema),患者呼吸運動受限,氣促加重。

(5)其他:乏力、消瘦食欲不振等,血源性肺膿腫多先有原發病引起的症状。貧血等消耗症状常見於慢性肺膿腫(chronic lung abscess)及膿胸病人。

2、體征 膿腫較小、部位較深時常無陽性體征;如膿腫較大,局部可有肺實變體征,如膿腫靠近胸壁可出現空瓮聲;膿胸患者在患側出現胸腔積液的體征;杵狀指在發病幾周之內即可出現,慢性肺膿腫者常可見到,有時也提示有支氣管肺癌的可能。血源性肺膿腫因病變較小、分散,常無肺部陽性體征。

膿腫破入胸腔的治療和預防方法

預後:急性肺膿腫以往病死率為34%,抗生素使用後,病死率已在5%以下。吸入性肺膿腫或繼發於肺炎肺膿腫,經及時合理的治療,7~21 天體溫可正常,但膿腔閉合需數月。慢性肺膿腫可合併腦膿腫、其他轉移性膿腫澱粉樣變、致命性大咯血支氣管胸膜瘺併發症,目前已不常見。

預防:針對厭氧菌引起的肺膿腫的預防措施有限。對意識障礙者加強護理,防止分泌物及嘔吐物的吸入;應注意口腔衛生,治療口腔及牙周疾病和及時正確使用抗生素治療肺部感染

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