肩峰下撞擊征
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DeSeze和Robinson等(1947)對肩峰下的特殊構造以及大結節的運動軌跡進行了研究，提出了第二肩關節的命名。歐美文獻中又稱其為肩峰下關節。
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肩峰下撞擊征的病因
(一)發病原因
肩峰前外側端形態異常、骨贅形成，肱骨大結節的骨贅形成，肩鎖關節增生肥大，以及其他可能導致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面。反覆的撞擊促使滑囊、肌腱發生損傷、退變，乃至發生肌腱斷裂。
(二)發病機制
撞擊征的定義是：肩峰下關節由於解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發生撞擊而產生的臨床症状。
病理學表現：依據撞擊征的病理學表現，可以將其分成3期(圖2)。
第1期：又稱水腫出血期，可發生於任何年齡。從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網球及棒球投擲等運動項目而造成肩關節過度使用和發生累積性損傷是常見原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之後造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但並無肩袖撕裂的一些典型症状，物理學檢查不易發現疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗陽性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線檢查一般無異常發現，關節造影也不能發現肩袖破裂存在。
第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見於中年患者。肩峰下反覆撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反覆損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫並存。增厚的滑囊與肌腱佔據了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發生的機會和頻率，疼痛症状發作可持續數天之久。在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適，物理學檢查比較容易發現疼痛弧征和陽性撞擊試驗。若有肱二頭肌長頭腱炎存在，Yergason征呈現陽性，肱二頭肌長頭腱後伸牽拉試驗也可出現疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗可使疼痛得到暫時緩解。
第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反覆損傷、退變的基礎上發生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征並發肩袖斷裂的好發年齡在50歲以後，NeerⅡ報導的合併部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合併完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復能力與年齡因素有關。應當指出，並非所有的撞擊征都會導致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊徵引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅佔1/2左右，其中僅少數患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實際上均小於造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說明肌腱本身退變因素的重要性。
合併肩袖破裂的初期，疼痛呈間歇性，疼痛發作與撞擊發生的頻率密切相關。在勞作之後及夜間症状加重，休息後明顯減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈現持續性和頑固性。因肩痛而使患肢無力，外旋肌與外展肌肌力減弱。在肢體下垂位，外旋肌肌力的90%來自於岡下肌，當肢體在外展90°位做外旋肌力測試時，則外旋肌肌力大部分來自於三角肌的後份。隨病程延長，岡上肌、岡下肌及三角肌相繼出現肌肉萎縮，肌力減弱。物力學檢查易發現疼痛弧征、礫軋音、陽性撞擊試驗。此外，臂墜落征陽性率也較高。肩袖廣泛撕裂者還出現盂肱關節不穩定現象。肩袖完全性撕裂使盂肱關節腔與肩峰下滑囊發生關節液交通，但大部分患者仍能保持盂肱關節的一定的活動度。不完全性肩袖斷裂或長期的疼痛性制動，反而易造成關節僵硬和功能喪失。
關節造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法。但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小。臨床物理學檢查如發現岡上肌腱明顯萎縮、肌力減弱，臂墜落征陽性，並有肱二頭肌長頭腱斷裂，而X線攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm)，則提示存在肩袖大型斷裂。
肱二頭肌長頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發生，肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長頭腱損傷的迅速惡化。撞擊征2期可能合併存在肱二頭肌長頭肌炎。在第2期還可能發生肌腱部分斷裂或完全斷裂。結節間溝近側壓痛、Yergason征陽性、肩後伸牽拉肱二頭肌長頭腱試驗陽性是肱二頭肌長頭腱病變的表現。做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗時，若肌力明顯減弱，則意味著肱二頭肌長頭肌腱斷裂的可能性。肩關節造影和關節鏡檢查有助於作出明確診斷。
肩峰下撞擊征的症状
撞擊征可發生於自10歲至老年期的任何年齡。部分患者具有肩部外傷史，相當多的患者與長期過度使用肩關節有關。因肩袖、滑囊反覆受到損傷，組織水腫、出血、變性乃至肌腱斷裂而引起症状。早期的肩袖出血、水腫與肩袖斷裂的臨床表現相似，易使診斷髮生混淆。應當把撞擊征與其他原因引起的肩痛症進行鑒別，並區分出撞擊征屬於哪一期，此對本病的診斷和治療是十分重要的。
各期撞擊征的共同症状：
2.疼痛弧征 患臂上舉60°～120°範圍出現疼痛或症状加重。疼痛弧征僅在部分患者中存在，而且有時與撞擊征並無直接關係。
3.礫軋音 檢查者用手握持患臂肩峰前、後緣，使上臂做內、外旋運動及前屈、後伸運動時可捫及礫軋聲，用聽診器聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見於撞擊征2期，尤其是在伴有完全性肩袖斷裂者。
4.肌力減弱 肌力明顯減弱與廣泛性肩袖撕裂的晚期撞擊征密切相關。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量減弱，有時系因疼痛所致。
5.撞擊試驗 檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，並使患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為撞擊試驗陽性。NeerⅡ認為本試驗對鑒別撞擊征有很大臨床意義。
6.撞擊注射試驗 以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、後均無肩關節運動障礙，注射後肩痛症状得到暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射後疼痛僅有部分緩解，且仍存在關節功能障礙，則「凍結肩」的可能性較大。本方法對非撞擊徵引起的肩痛症可以作出鑒別。
根據病史、臨床症状、體征及試驗、X線片、磁共振、超聲波檢查、關節造影等可確立診斷。
肩峰下撞擊征的診斷
肩峰下撞擊征的檢查化驗
血象和血液生物化學檢查對撞擊征診斷無直接幫助。血細胞計數、血細胞沉降率、類風濕因子、血尿酸測定等對排除其他關節疾病是必要的。
X線攝片應常規包括上臂中立位、內旋位、外旋位的前後位投照及軸位投照，顯示肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關節。X線平片可以識別出肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關節炎、肩鎖關節炎、肩峰骨骺發育異常和其他骨疾患。
岡上肌腱出口部X線投照(Y位相)對了解出口部的結構性狹窄以及測量肩峰-肱骨頭間距是十分重要的，其方法為：將患臂向下牽引，使其肩胛岡呈水平位，X線球管從健側往患側向下傾斜10°，指向患肩肩峰下間隙投照。
X線攝片對1期、2期及3期撞擊征的診斷無特異性，但在具有下列X線徵象時，對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值。
1.大結節骨疣形成。因大結節與肩峰反覆衝撞所致，一般發生於岡上肌止點嵴部。
2.肩峰過低及鉤狀肩峰。
3.肩峰下面緻密變、不規則或有骨贅形成。喙肩韌帶受到衝撞，或反覆受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨贅。
4.肩鎖關節退變、增生，形成向下突起的骨贅，致使岡上肌出口狹窄。
5.肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小。正常範圍為1.2～1.5cm，<1.0cm應為狹窄，≤0.5cm提示存在廣泛性肩袖撕裂。肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小。
6.前肩峰或肩鎖關節下方骨質的侵蝕、吸收;肱骨大結節脫鈣、被侵蝕和吸收或發生骨的緻密變。
7.肱骨大結節圓鈍化，肱骨頭關節面與大結節之間界線消失，肱骨頭變形。
上述1～3點X線表現結合臨床肩前痛症状和陽性撞擊試驗，應考慮撞擊征存在。第4～7點X線徵象屬於撞擊征晚期表現。
除了採用不同位置的靜態X線攝片及測量外，還應做X線監視下的動態觀察。在出現撞擊征的方向、角度，使患臂做重複的前舉、外展等運動，觀察肱骨大結節與肩峰喙肩弓的相對解剖關係。動態觀察法對於診斷動力性撞擊征尤為重要。
對撞擊征晚期階段並發肩袖斷裂，造影術仍為目前完全性肩袖斷裂特異性最高的診斷方法。
撞擊征進行肩關節造影的指征：①年齡在40歲以上，臨床表現支持撞擊征合併肩袖損傷，經非手術療法3個月以上無效者。②肩峰下衝撞性損傷伴突發性外展、外旋肌力喪失者。③慢性肩前痛伴肱二頭肌長頭腱斷裂。④頑固性肩痛，伴盂肱關節失穩。
肩關節造影時若發現對比造影劑自盂肱關節溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可診斷肩袖完全性破裂。可觀察肱二頭肌長頭腱的形態及腱鞘的充盈度判斷肱二頭肌長頭肌腱有否斷裂。小型的肩袖斷裂及不完全性肩袖斷裂在造影時難以顯示。肩峰下滑囊造影也有助於完全性肩袖撕裂的診斷，但由於肩峰下滑囊形態的變異以及顯影的重疊性，其實用價值受到限制。無創診斷方法MRI檢查對軟組織病變有很高的敏感性，隨著經驗的積累，MRI檢查對肩袖損傷診斷的特異性也在不斷增高，已逐漸成為常規診斷手段之一。
超聲診斷法屬非損傷性檢查法，具有可重複性，對肩袖水腫、出血，以及腱內斷裂和完全性斷裂均有一定的診斷價值。目前超聲診斷肩袖損傷尚無統一標準，超聲圖像解釋還存在一定困難，還有待進一步探索和總結。對於肩袖內部分肌腱斷裂的識別和診斷，超聲檢查術也許是今後應予重視的一個向。
關節鏡檢查術是一種直觀的診斷方法，能發現肌腱斷裂的範圍、大小、形態，對岡上肌腱關節面側的部分斷裂及肱二頭肌長頭腱病變也有診斷價值，並能從肩峰下滑囊內觀察滑囊病變及岡上肌腱滑囊面的斷裂。此外，在診斷的同時還能進行治療，如肩峰下間隙的刨削減壓、病灶清除和前肩峰骨贅切除，並可進行前肩峰成形術。關節鏡檢查是損傷性檢查方法，需在麻醉下進行，並且還需具備一定的經驗和技術設備，不易廣泛開展。
肩峰下撞擊征的併發症
1.並發內部撞擊征的治療 Dabidson等描述了當上臂外展90°、極度外旋時，位於肱骨頭與關節盂後上部之間的崗上肌受到擠壓發生的內部撞擊征，關節鏡檢可發現患肩的後上方盂唇有磨損及肩袖的關節面有病變。在行關節鏡下肩袖清理術的同時應對變性的盂唇進行清理，術後康復治療可獲行良好的療效。
2.並發盂肱關節不穩定的治療 由於肩袖的顯著症状、體征常常遮掩了盂肱關節不穩定的微弱表現，因此並發撞擊征的盂肱關節不穩定很難診斷，而忽略了對不穩定的處理只進行肩峰下減壓術或行肩袖清理術，手術效果很差。因此，術前要明確肩峰下撞擊的病因是結構性的還是動力性的，如有動力性的原因，必須同時加強肌力鍛煉，必要時行手術加強盂肱關節的穩定性。
3.並發肩鎖關節骨性關節病 肩鎖關節下面是岡上肌出口部位，也是發生肩峰下撞擊征的常見部位。漏診肩鎖關節骨性關節病是肩峰下撞擊征手術失敗的常見原因。Lozman等報導，肩峰下減壓和鎖骨外側端部分切除術可在關節鏡下同時進行，經過平均32個月的隨訪，18名患者的功能、力量、活動範圍均改善，其中16名患者的疼痛減輕，手術的總優良率是89%。
肩峰下撞擊征的預防和治療方法
(一)治療
1.肩峰下撞擊征治療方法選擇 治療方法的選擇取決於撞擊征的病因與病期。
(1)撞擊征1期 採取非手術治療。早期用三角巾或弔帶制動，在肩峰下間隙注射皮質激素和利多卡因能取得明顯止痛效果。口服非甾體類消炎鎮痛劑能促進水腫消退，緩解疼痛，同時可應用物理治療。一般在治療2周左右症状基本緩解之後開始做肩的功能練習，即向前彎腰，使患臂在三角巾懸吊保護下做肩關節前後、左右方向的擺動運動(Codman鍾運動)。3周之後開始練習抬舉上臂，初始階段應選擇非疼痛方向的上舉運動。宜在症状完全緩解6～8周後，再從事原勞動或體育運動，過早恢復體力活動與體育運動易使撞擊征複發。
(2)撞擊征2期 進入慢性岡上肌腱炎和慢性滑囊炎階段，仍以非手術治療為主。以物理治療與體育療法為主促進關節功能康復，並改變勞動姿勢和操作習慣，調整工種，避免肩峰下撞擊征複發。如病變進入第Ⅱ期後期，纖維滑囊增厚已造成肩袖出口狹窄，使撞擊反覆發生，而非手術治療無效，患者喪失勞動能力達半年以上，則肩峰下纖維滑囊切除(也可在關節鏡下做滑囊切除)和喙肩韌帶切斷術應予考慮。凡屬2期撞擊征伴有明確的肩峰下結構解剖異常者，均應去除撞擊征病因，如行肩峰成形術、大結節骨疣切除、肩鎖關節部分切除術和喙肩韌帶切斷術等，消除撞擊因素。對動力失衡造成的撞擊征，應根據病變性質重建動力平衡和關節穩定裝置，如行肌腱修復術或移植術、盂肱關節成形術及人工關節置換術等。
(3)撞擊征3期 均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長頭腱斷裂等病理變化，是外科治療的適應證。對岡上肌腱斷裂一般採用Mclaughlin修補術，對廣泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌轉位或岡上肌推移修補術，重建肩袖的功能，與此同時應常規做前肩峰成形術，切除肩峰前外側部分，切斷喙肩韌帶，使已修復的肌腱避免再受到撞擊。術後患肢宜做零度位牽引或肩人字石膏固定，3周之後去除固定行康復訓練。
肩峰下撞擊征凡能得到及時診斷，明確病因和病理變化狀況，得到正確治療，一般均能取得較滿意的結果。
2.肩峰下撞擊征的非手術治療 非手術治療適用於1期和大多數2期肩峰下撞擊征患者。早期用三角巾或弔帶制動，在肩峰下的間隙注射激素能取得明顯止痛效果。口服非甾體類消炎藥能促進水腫消退，緩解疼痛，同時可行理療。治療2周症状緩解後開始功能鍛煉(Codman鍾運動)。3周後練習抬舉上臂。症状完全緩解後6～8周恢復體力活動或體育鍛煉。Morrison等報導了非手術治療(口服NSAID，肌肉等張、等長收縮鍛煉)的616例肩峰下撞擊征病例。經過27個月的隨訪，413例(67%)療效滿意;172例(28%)因療效差而手術，手術後效果滿意;31例患者療效差但拒絕手術。他注意到，具有1型肩峰(扁平型)的患者要比2型(彎曲型)和3型(鉤狀)肩峰的患者更易獲得較好的療效。
非手術治療的時限在12～18個月不等。關節鏡在肩峰下減壓術中的應用使手術操作的併發症減少，因而非手術治療的時間可能適當縮短。非手術治療的時間依患者的具體情況而定，但大多數報導建議非手術治療的時間不應少於6個月。
3.肩峰下撞擊征的手術治療 手術治療指征是非手術治療失敗的2期和3期肩峰下撞擊征患者。手術包括肩峰下減壓和肩袖修復兩部分，肩峰下減壓術是首選，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韌帶、肩峰的前下部分和肩鎖關節的骨贅甚或整個關節。切除肩鎖關節並非常規進行，只有當肩鎖關節有壓痛、肩鎖關節的骨贅被確定是撞擊征的部分病因時才具指征。如今，肩峰下間隙減壓手術可以由傳統的開放技術或Ellman的關節鏡技術完成。
(1)開放的肩峰下減壓術(前方肩峰成形術)：Neer最早提出開放的肩峰下減壓術(open subacromial decompression，OSD)，在他的研究中，療效滿意的標準是：術後患者無疼痛，患肩上舉活動受限少於20°，至少保留75%的肌力;手術指征是：術前經9個月以上非手術治療仍有臨床症状。結果，16例患者中15例療效較滿意，1例療效不滿意的患者歸因於並發肩鎖關節骨性關節病。
Rockwood等對Neer的肩峰下減壓術作了改良。手術操作分為2步：首先在額狀面沿鎖骨水平切除肩峰的前方突出部分，然後在矢狀面向後楔形鑿去肩峰的前下部分。這樣，肩峰的前後長度縮短，避免了Neer術後向前突起的殘餘骨贅。根據Neer的標準，平均隨訪4年，87%(33/37)的病例療效評價為優良。
在Hawkins等的研究報導中，有108例不伴全層肩袖撕裂的肩峰下撞擊征患者行肩峰下減壓術治療。這組患者的術前平均病程為18個月，術後平均隨訪5年。根據Neer提出的標準，94例患者(87%)療效滿意;當排除了涉及勞工賠償要求(workers compensation claim)的35例患者後，滿意率上升到92%。Hawkins第一個提出勞工補償要求與術後效果負相關。
儘管大多數報導都表明Neer肩峰下減壓術的效果令人滿意，但也有一些研究報導了較高的失敗率。Sahistand等對52例患者隨訪11個月後發現，只有40例患者效果滿意，14例(27%)患者存在中到重度休息痛。21例(40%)患者有中到重度活動痛。
開放的肩峰下減壓術的併發症相當少，包括肩峰骨折、術後殘留持續性疼痛以及術後肩關節僵硬、患肩無力、傷口感染及三角肌止點撕脫等。Odivie-Harris等分析了67例術後殘留疼痛超過2年的病例，關節鏡檢查提示其中27例(40%)為診斷錯誤，28例(42%)為術中有操作失誤，其餘12例(18%)的診斷及操作無誤。
(2)關節鏡下肩峰下減壓：Ellman於1987年首先描述了關節鏡下減壓術(arthroscopic subacroial decompressino，ASD)。在他的研究中，平均病程29個月的49例患者隨訪17個月後43例(88%)效果滿意，6例效果較差，其中2例曾行開放的肩峰下減壓術，再行關節鏡術後仍有殘留痛，2例又行開放的減壓術而獲成功，2例伴有巨大型肩袖撕裂。ASD短期隨訪(2～5年)的結果令人滿意。Roye等依據UCLA評分在90例患者中隨訪41個月後得到了94%的優良率，其中34/56(62%)的投擲運動員重返賽場，但在投擲運動員中優良率只有79%。
Stephens等詳細報導了ASD長期隨訪的療效。82例患者平均隨訪8年後優良率均為81%;16例失敗(19%)，其中13例(15%)經再手術疼痛得以緩解。其中的33例運動員由於疼痛和肌力下降而不能重返賽場。
鈥雷射是近幾年興起的一項技術，與傳統的電凝、刨削技術比較，鈥雷射手術後無關節粘連、腫脹，疼痛水平低，因此在6周內患者的活動範圍、外展力量優於傳統的關節鏡技術。鈥雷射手術1年後患者的評分要明顯優於傳統手術組。
ASD的主要併發症是切除的肩峰骨量少而使減壓不徹底。但Matthews等報導了ASD術後6例患者並發肩峰骨折，他的發現表明了關節鏡下對肩峰前下部準確定位的重要性。
(3)OSD和ASD的比較：Checroun等回顧了1970～1996年關於OSD和ASD的英文文獻，其中有34項研究共1935名患者符合以下標準：在同類期刊發表，材料及方法詳盡可靠，患者只經肩峰成形而未行肩袖修補術。分析結果表明：開放的和關節鏡下肩峰下間隙減壓術的客觀成功率分別是83.3%和81.4%，主觀性滿意率為90.0%和89.3%，重返工作率為43%和74%。由此，Checroun等認為兩者的療效相仿，但對於持續的2期原發肩峰下撞擊征，他推薦首選ASD，而首次手術失效的病例選擇OSD。與OSD相比，ASD的技術要求相對較高，但它使患者較早康復，因為它不存在三角肌止點剝離、重建的過程。但T』Jonck等認為，ASD的這些主要優點在術後早期比較明顯，1年後兩者的區別已很輕微。
Sachs等詳細報導了OSD和ASD臨床隨機對照研究的結果：平均病程在6個月以上的41例2期撞擊片病例，隨機分為OSD組(22例)和ASD組(19例)。分別在術後2、6、12、26、52周評估，評價參數包括患者滿意度、疼痛、關節活動範圍、肌力、恢復日常活動和住院時間。隨訪的結果表明：ASD組的術後功能恢複比OSD組快，但其餘各項指標並無統計學差異。
(4)肩袖清理術：對肩峰下減壓術治療肩峰下撞擊征仍有一些爭議,Budoff等認為，大多數肩峰下撞擊徵發生於肩袖內源性變性，減壓術因使肩峰下軟組織失神經支配而能較好地緩解疼痛，但不是針對病因治療。肩峰下減壓術後又有肩峰骨刺形成有利支持了這一點。減壓術會破壞肩峰的骨膜和骨皮質，使大面積粗糙骨松質外露和導致大量瘢痕形成，繼而喙肩弓纖維化，導致患肩的活動範圍下降。原發的肩峰異常、先天性肩峰下出口狹窄這兩類真正需要減壓術的異常只佔肩峰下撞擊征的一小部分。喙肩弓對穩定肩關節的作用已越來越受到重視，減壓術會破壞喙肩弓，從而使肱骨頭的異常上移不能受到限制。肩袖的病變在組織學上表現為成纖維細胞增生，被認定是疼痛的根源。基於以上的理由，Budoff等反對將減壓術作為一種常規手術，認為應有選擇地進行，他推崇用肩袖清理術來治療肩峰下撞擊征。
依據美國加州大學洛山礬分校矯形外科肩關節評分標準(VCLA)現已成為被廣泛運用的公認評分方法之一。Budoff報導的98例肩袖清理術短期隨訪(2～5年)的優良率是89%，排除了有補償要求的患者後為93%;長期隨訪(5年以上)的優良率是81%，排除了有補償要求的患者後為83%。他認為，肩袖清理術的重點在於準確定位肩袖的病變，並建議使用刨刀來檢查而不是僅僅觀察肩袖表面，病變區被覆的滑囊組織必須去除，直至健康的肌腱組織顯露。
(二)預後
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