白大衣高血壓
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在研究高血壓的過程中，發現部分患者僅在診室內血壓升高而在診室外血壓正常，這一現象被稱為白大衣高血壓(white coat hypertension，WCH)。白大衣高血壓是一種特殊類型的高血壓，目前對此研究較多，但由於研究的結果不一致，因而存在著一定爭論，主要有幾方面的問題：白大衣高血壓的診斷標準;白大衣高血壓的產生機制;白大衣高血壓是否對靶器官有損害;白大衣高血壓是否需要治療以及白大衣高血壓的預後如何。過去認為白大衣高血壓是良性的,與心腦腎等靶器官的損害無關,可以不予治療。近年來，隨著人們對白大衣高血壓研究的深入，許多學者對白大衣高血壓的發病機制、診斷標準、靶器官損害及治療原則和方案等提出了新的觀點。
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病因及發病機制
(一)發病原因
1.白大衣高血壓的產生可能與醫務人員測壓對患者的「加壓刺激」有關。在特定的場所、醫務人員與患者交談的語氣、情緒均能影響測得的血壓值。
2.患者本身對於應激有增強的反應 Weber發現白大衣高血壓患者存在著腎素-血管緊張素系統的激活，白大衣高血壓患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。
3.白大衣高血壓患者具有與應激相關的壓力反應的遺傳特性，並且是高血壓前狀態的一部分;隨訪的結果顯示白大衣高血壓不僅表現在診室時血壓增高，在日常生活中血壓也高，因此，白大衣高血壓不是一個良性的疾病。
(二)發病機制
1.發生機制 Mancia認為，醫務人員測壓對病人有「加壓素效應」，可能與患者產生的應激反應(stress reaction)與警覺反應(alert reaction)有關。白大衣高血壓具有與應激相關的壓力反應的遺傳特性，並且是高血壓前狀態的一部分。也有研究認為，白大衣高血壓可能存在著交感神經系統的激活和紊亂，並對於應激有增加的反應。Weber發現白大衣高血壓患者存在著腎素-血管緊張素系統的激活，白大衣高血壓患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。有研究發現白大衣高血壓患者的心率和平均動脈壓呈顯著正相關，而SH和血壓正常人群的心率與平均動脈壓則無相關性。白大衣高血壓也與精神因素有關，而這也與交感神經系統的激活和紊亂有一定的關係。白大衣高血壓患者的收縮壓和舒張壓對心演算法的檢測反應大於原發性高血壓患者。這也表明心演算法是診斷白大衣高血壓的一種有效方法。一項對於白大衣高血壓患者的精神分析實驗表明：與持續高血壓患者相比，白大衣高血壓患者趨於壓制其情感並對於周圍事物過於適應。此外，緊張可以在血壓測量時自發地增加診室血壓，就診時高度緊張，尤其在女性，與診室血壓增高有關。有研究認為，血壓受談話及其他情緒影響，這似乎解釋了70%的白大衣高血壓現象。醫務人員的語言能影響所測得的血壓值，因此，有人認為，為了使白大衣高血壓診斷確切，應保證於就診後到開始問診前的沉默時間內測量血壓，以避免交談和情緒的影響。而護士測壓可減少由醫生測壓引起的警覺反應和升壓條件反射，從而減少白大衣高血壓。有研究認為白大衣高血壓患者多伴有吸煙、心血管疾病家族史，異常心電圖和視網膜病變。一項進行了5～6年的隨訪結果表明，具有單純診室高血壓的大多數患者表現了動態血壓的增加。說明其不僅在就診時，在日常生活中也存在著血壓的增高，因此，白大衣高血壓不是一個良性的疾病。此外，有研究發現，白大衣正常血壓是對醫生隨診產生特殊舒張反應的結果，而不是血壓變異性增高的結果，並很可能是由導致白大衣高血壓的警覺反應的相反效應所致。
2.白大衣高血壓高血壓病理生理基礎 白大衣高血壓高血壓患者與那些在家和在醫生診斷室測量的血壓均居於正常範圍的人們相比，已經表現有某些生理或病理生理性的改變，如血管的阻力趨於增高，已有左心室的舒張功能障礙;與某些高血壓早期的病人類似，表現有胰島素的抗性增加，血脂水平的升高傾向。多數白大衣高血壓的患者多有肥胖或糖尿病。
Framingham的流行病學研究表明，人群相對心血管病危險性與安靜時的血壓水平呈強的線形關係。誠然，這中間也混雜了不少所謂「白大衣」高血壓。不管流行病學調查或者大規模的臨床試驗都不能排除完全由應激誘發的高血壓患者。面對一個診斷室測量血壓水平很高，而在家測量的血壓水平不高的患者，如果同時有糖耐量減低，高膽固醇血症，吸煙和左心室肥厚，或合併其中任何一項，則這種所謂反應性高血壓就有一定的重要意義。Izzo(1997)提出了所謂「增強型血管反應性」(exaggerated vasoreactivity)概念作為危險性升高的預測指標。他用對角關係模型來解釋血管反應性與高血壓之間的關係。他認為增強型血管反應性往往與內皮功能失調有關，「白大衣」高血壓是一種增強型的血管反應性應激反應。對角表中的「高危型高血壓」(high-risk hypertension)是指既有發性高血壓，又有增強型的血管反應性，即二者同時存在。
臨床表現
1.白大衣高血壓 是指未經治療的高血壓患者，呈現診斷室中所測血壓始終增高，而在診室以外環境時日間血壓不高，同時動態血壓監測正常。有人認為稱「單純診室高血壓」更為合適。
2.難控制性白大衣高血壓 「難控制性白大衣高血壓(white-coat irresistant hypertension)」是「白大衣」高血壓的另一種表現，為接受降壓治療的患者呈現「白大衣效應」，患者的實際血壓值測得過高，又稱診斷室血壓高，動態血壓監測正常。後者與「白大衣高血壓」是截然不同的兩個概念。Mezzetti等在250例接受降壓治療的原發性高血壓患者中，有27例儘管用了3種藥物的聯合降壓治療，臨床血壓仍高，而動態血壓檢測有20例血壓正常，占難控制性高血壓的74%。在臨床實際工作中如遇到血壓控制不理想的患者，特別當幾個不同類型的降壓藥物同時聯合應用時，除了應考慮患者服藥的順從性及繼發性高血壓等原因外，白大衣效應是一個值得注意的因素。動態血壓檢測有利於排除後一種現象。
Verdecchia提出白大衣高血壓定義為平均白晝動態血壓(d-ABPM)低於正常血壓者d-ABPM分布的第90百分位數(正常標準女性為收縮壓131mmHg，舒張壓86mmHg，男性為收縮壓136mmHg，舒張壓87mmHg)。
我國目前的參考診斷標準為：白大衣高血壓患者診室收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg，並且白晝動態血壓收縮壓<135mmHg，舒張壓<80mmHg;這還需要經過臨床的驗證和評價，臨床上懷疑單純診室高血壓時，應通過家庭血壓測量或動態血壓測量來協助診斷。
輔助檢查
動態血壓監測：目前用此方法來確診白大衣高血壓。白大衣高血壓患者24h動態血壓均顯著低於持續性高血壓患者，而與正常人相比，24h及白晝平均血壓均升高，甚至相差顯著。
診斷
主要是結合動態血壓監測來診斷。白大衣高血壓的診斷標準尚存在爭議。目前使用較為普遍的標準為診室內偶測血壓值>140/90mm Hg，而24h動態血壓的白晝平均血壓<135/85mm Hg(1997年由Verdecchia等提出)。
鑒別診斷
併發症
白大衣高血壓是否存在著靶器官的損害和心血管疾病危險性，不同的研究有不甚相同的結論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出究竟「單純診室高血壓」是一良性現象，還是伴隨著增高的心血管疾病危險性，還一直存在著爭論，主要有以下兩種觀點：
白大衣高血壓對靶器官有明顯的損害
(1)白大衣高血壓對心臟和血管的影響： Kuwajima觀察到與正常人相比，白大衣高血壓和SH有增加的左房內徑和左室質量，白大衣高血壓患者左室質量指數與正常人差異顯著。HARVEST研究結果認為白大衣高血壓與正常對照組相比左室內徑增加。也有研究認為，SH和白大衣高血壓有相似的舒張期左室功能異常，並具有相似的大動脈彈性、順應性和僵硬度變化，白大衣效應與高血壓大動脈壁順應性相關，在SH中，這種相關性更加顯著。超聲心動圖發現白大衣高血壓患者E/A比值較正常人增高。白大衣高血壓患者左室做功增加，收縮末期室壁壓力和左室充盈發生改變。Soma等研究也表明，白大衣高血壓患者心排出量、外周血管阻力增加和動脈順應性降低。白大衣高血壓患者的血流動力學和部分代謝特徵與SH患者相近似。另一研究表明，無症状性心絞痛在正常人、白大衣高血壓和高血壓患者中的比例分別是6.4%、18.8%和26.2%，因此，認為白大衣高血壓與原發性高血壓有相同的發生無症状性心絞痛的傾向。
(2)白大衣高血壓對腎臟的影響：白大衣高血壓患者與正常人相比尿中白蛋白輕度增高，但低於SH。此外，白大衣高血壓患者尿中IgG、轉鐵蛋白顯著高於正常人。也有人發現白大衣高血壓患者與正常人相比微白蛋白尿輕度增高。白大衣高血壓患者具有與高血壓患者相似的近端腎小管對鈉的重吸收率增高。白大衣高血壓患者存在選擇性的腎小球功能受損而腎小管功能受損只存在於高血壓患者。
(3)白大衣高血壓對糖、脂代謝的影響： 白大衣高血壓患者血脂水平較高，且空腹血胰島素水平較高。說明白大衣高血壓有輕度的胰島素抵抗現象。
白大衣高血壓對靶器官損害較輕或不顯著
有研究認為，白大衣高血壓患者只存在功能性的心血管異常。白大衣高血壓具有降低的主動脈順應性和左室舒張功能異常，而只有SH具有增加的左室質量和動脈管壁厚度。White發現：白大衣高血壓者與正常血壓者有相似的左室質量指數，白大衣高血壓的大動脈結構與正常血壓者相似。有研究認為，左室肥厚和重構在原發性高血壓的機率為51%，而在白大衣高血壓患者的機率是19%。白大衣高血壓不同於SH，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的維生素含量的降低，白大衣高血壓有較低的致動脈粥樣硬化的危險。甚至有研究認為，白大衣高血壓患者不存在靶器官損害，與正常人無明顯差別。如認為白大衣高血壓與正常人有相似的心臟和頸動脈結構，且出現心室肥厚和頸動脈粥樣硬化的機率很小。白大衣高血壓的動脈粥樣斑塊發生率介於正常人和SH之間，與正常人相似。SH患者中頸動脈內膜增厚，而在白大衣高血壓和正常人中是相似的，表明只有持續的血壓增高而不是暫時的血壓增高，才易於發生動脈結構的病變。Northwick研究認為，38%的持續性高血壓有左室肥厚，只有11%的白大衣高血壓有左室肥厚，頸動脈增厚與之相似。Hoeghol等認為白大衣高血壓組與正常組的尿蛋白/肌酐比值相同，均低於SH組，因此認為白大衣高血壓患者無明顯的腎功能損害。
對於白大衣高血壓是否存在靶器官損害的矛盾結果可能與以下的因素有關：①有些研究認為，對動態血壓正常上限值的規定過高，以致高血壓患者中白大衣高血壓的比率增加，因此，可能包括了較多的真正的高血壓患者和靶器官損害者。除了患者的年齡和性別，正常動態血壓上限的定義是主要決定白大衣高血壓發生率和靶器官損害的因素。②有的研究使用了特殊的與年齡相關的標準來定義白大衣高血壓，並排除了單純收縮期高血壓的患者，而在此類患者中白大衣高血壓的比率高於舒張期高血壓患者。
預防
1.預防高血壓的主要危險因素，做到合理膳食減輕體重限制飲酒，進行適當的體力活動。
2.注意生活方式的調整和防止緊張，正確對待及設法緩解各種心理壓力。
治療
藥物治療：有一些研究認為，白大衣高血壓患者發生了心、腦血管及腎臟結構和功能改變，並有血脂、血糖代謝異常。根據美國關於預防、檢測、評價與治療全國聯合委員會第6次報告中對有靶器官損害和有糖尿病的正常高限高血壓病患者均需治療的建議，主張應對白大衣高血壓患者進行藥物治療。有實驗表明，白大衣高血壓患者具有功能性心血管異常，抗高血壓治療可對此有所改善，白大衣高血壓患者可從抗高血壓治療中受益。白大衣高血壓發展為心血管結構和功能異常的機率較高，心血管病死亡率和發生率隨著對白大衣高血壓患者的抗高血壓治療而減少。在選藥上，要針對白大衣高血壓的產生機制選用藥物，根據患者的具體情況選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣拮抗藥。
其他治療：也有許多專家認為白大衣高血壓可能不需要抗高血壓治療，而且即使經過治療，也只是降低診室血壓而對於動態血壓則影響較小。白大衣高血壓患者與高血壓患者有一定的區別，因此抗高血壓治療可能沒有必要。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應根據總的危險性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療，則必須密切隨訪。
近年來，強調對白大衣高血壓患者進行非藥物治療，提出白大衣高血壓時應注意生活方式的調整和防止緊張;還可行應激處理，包括：生物反饋、瑜珈、鬆弛訓練等，有研究認為，這些應激處理可能通過降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險性。
預後
對於白大衣高血壓患者是否預後不良也存在著不甚一致的意見：有研究認為，單純診室高血壓不能被認為是完全正常的血壓，需要對其進行認真的隨訪。另有研究認為，白大衣高血壓出現心血管危險的可能性與輕重度高血壓相近。經過較長時間的隨訪，白大衣高血壓發展為高血壓的危險性增加，且隨著動態血壓高血壓的出現，發生心血管危險的機率也增加。一項進行了54年的隨訪試驗表明，半數以上的白大衣高血壓發展為持續性高血壓，因此，白大衣高血壓可能是發展為持續性高血壓的預測因子。白大衣高血壓的心血管病發生率和死亡率與白大衣高血壓的靶器官的損害密切相關，並隨著對白大衣高血壓進行抗高血壓治療而降低。也有研究認為，白大衣高血壓血壓並不能對預後提供較好的預測價值。Northwick Park研究發現，10年的心血管危險率在白大衣高血壓中是7.9%，在SH中是22%。Radeep等認為白大衣高血壓有較低的心血管事件發生率和較少的靶器官損害，SH與白大衣高血壓相比其腦血管事件發生率高4倍，冠心病事件發生率高2倍。白大衣高血壓與SH相比死亡率顯著較低。
參看
參考文獻
- 施珍; 方寧遠.白大衣高血壓研究進展.心血管病學進展.2005-01-25
- 馮小智; 車曉寧; 畢四銳.白大衣高血壓的研究進展 .中國實用醫藥.2007-12-10
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