病理學/栓塞的類型和對機體的影響

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病理學

局部血液及體液循環障礙
- 栓塞
  - 栓子的運行途徑
  - 栓塞的類型和對機體的影響

由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），最為常見，佔一切栓塞的99％。

1．肺動脈栓塞血栓栓子約90％以上來自下肢深部靜脈，特別是膕靜脈、股靜脈和髂靜脈，偶可來自盆腔靜脈,很少來自下肢淺表靜脈。較小的栓子栓塞肺動脈小分支，多見於肺下葉，因肺動脈和支氣管動脈之間有豐富的吻合支，支氣管動脈的血流可以通過吻合支供應該區肺組織，後者可賴以避免梗死；但若栓塞前，肺已有嚴重淤血，栓塞的局部肺組織儘管有支氣管動脈的供血，其血液循環仍不能維持該部肺組織的正常生存，局部遂出現出血性梗死。肺栓塞的影響取決於栓子的大小和數量，栓子體積即使不大，但數量多，廣泛地栓塞肺動脈分支；或栓子大，栓塞動脈主幹或大分支，患者即發生氣促、紫紺、休克，甚至急性呼吸循環衰竭而猝死（圖3-8）。巨大的血栓栓子主要來源於下肢靜脈，有時來自右心附壁血栓。特別長的栓子可形成騎跨性栓塞阻塞左右肺動脈干。

肺動脈血栓栓塞（箭頭示）

圖3-8 肺動脈血栓栓塞（箭頭示）

肺動脈栓塞引起猝死的機制尚不十分明了。一般認為肺動脈主幹或大分支栓塞時，一般認為肺動脈主幹或大分支栓塞時，肺動脈反射性收縮和血栓栓子內血小板釋出的5-羥色胺和凝血惡烷A2引起的支氣管和肺泡導管痙攣和肺動脈、心冠狀動脈、支氣管動脈痙攣，是急性右心衰竭的原因。

2. 大循環的動脈栓塞栓子絕大數來自左心的血栓（如亞急性細菌性心內膜炎時心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓），其次為動脈粥樣硬化潰瘍和主動脈瘤內膜表面的血栓。當有右向左分流的先先性心隔膜缺損時，患者的靜脈血栓可以從右心通過該缺損進入左心，造成大循環的動脈的栓塞，稱為反常栓塞（paradoxical embolism）。動脈栓塞以下肢、腦、腎、脾為常見，當栓塞的動脈缺乏有效的側支循環時，則不可避免地引起局部組織的梗死。例如腦底Wills環栓塞，其環狀的動脈聯繫可保證該部任何阻塞皆不導致腦的梗死。但Wills環遠端栓塞時，腦梗死則必然發生。肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應，所以肝動脈分支栓塞很少引起梗死。

（二）脂肪栓塞

含黃骨髓的長骨發生骨折或脂肪組織嚴重挫傷時，脂肪細胞破裂所釋出的脂滴可侵入破裂的血管進入血流；脂肪肝時也可由於上腹部猛烈擠壓、撞擊，使肝細胞破裂，其所含脂肪也可進入血流。這都可形成脂肪栓塞（fat embolism）而出現症状。但在某些毫無骨折或脂肪組織挫傷的疾患，例如糖尿病時的血脂過高、燒傷、酗灑和慢性胰腺炎等，也常可在屍檢時發現無症状的脂肪栓塞，該脂肪栓子的來源是由於血脂過高或精神激烈刺激、過度緊張使呈懸乳狀態的血脂不能保持穩定，游離而成的。在任何應激狀態均有兒茶酚胺大量分泌，過多動員儲備脂肪，增高血脂，形成過多的乳糜微粒，互相融合，乃形成脂肪滴。因此，骨折和創傷引起的脂肪栓塞時，栓子的來源也不完全是組織內的脂肪。

創傷性脂肪栓塞時，栓子隨靜脈血流到達肺，直徑小於20μm的脂滴可通肺泡壁毛細血管經肺動脈和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是腦；大於20μm的脂肪栓子則栓塞於肺。脂肪栓塞的組織，栓子量少者可無肉眼變化，只在冰凍切片脂肪下染色下始見小血管腔內有脂滴。較嚴重者可見肺水腫、出血和肺不張，腦呈水腫和血管周圍點狀出血。

（三）氣體栓塞

多量空氣迅速進入血循環或原已溶解於血液內的氣體迅速游離，均可形成氣體栓塞（air embolism）。前者可見於分娩或流產時，由於子宮強烈收縮，空氣被擠入破裂的子宮壁靜脈竇；頭頸手術、胸壁和肺創傷損傷靜脈時，空氣也可在吸氣時因靜脈腔內的負壓而被吸入靜脈。空氣進入右心後，由於心搏動，將空氣和心腔內血液攪拌形成大量的泡沫，泡沫狀的液體有可壓縮性，當心收縮時不被排出而阻塞肺動脈出口，導致猝死。一般迅速進入血循環的空氣量在100ml左右時，即可導致心力衰竭，屍檢可見右心肺有泡沫狀氣體存在。進入血循環的空氣可引起一些器官的栓塞，氣泡激活血小板使之釋出5-羥色胺促進血管收縮，而血小板第3因子又促成該血管的血栓形成，從而加重栓塞症状。但如氣體量少，可被溶解於血液而不致引起嚴重後果。

溶解於血液內的氣體迅速游離引起的氣體栓塞見於減壓病（decompression sickness）。沉箱作業的工人，在沉箱內由於氣壓高，所吸入的空氣較多地溶於血液、組織液和脂肪組織內。如從深水中上升到水面常壓環境過於迅速，所受外界氣壓驟然減低，原來溶於血液內的氧、二氧化碳和氮很快游離，形成氣泡，氧和二氧化碳可再溶於體液內被吸收，氮則在體液內溶解遲緩，遂在組織和血液內形成小氣泡或互相融合成較大的氣泡，於是在血管內形成的氣體栓塞及其合併的微血栓可引起局部缺血和梗死，組織（主要為肌肉、肌腱、韌帶）內的的氣泡引起局部症状（關節和肌肉疼痛）。此稱沉箱病（caisson disease）。

（四）羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic　fluid embolism）是分娩過程中一種較罕見的疾患。在分娩過程中，如羊膜破裂，尤其又有胎兒頭阻塞陰道口時，子宮收縮可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內，羊水成分可由子宮靜脈進入肺循環，在肺動脈分支及毛細血管內引起羊水栓塞。少量羊水可通過肺毛細血管進入大循環引起多數器官小血管的栓塞。鏡下，羊水栓塞的證據是在小動脈和毛細血管內發現羊水成分：角化上皮，胎毛，胎脂，胎糞和粘液（圖3-9）。本病發病急驟，產婦出現紫紺、呼吸困難和休克，絕大多數導致死亡。羊水成分栓塞肺血管所致的肺循環機械性阻塞，實不足以解釋上述症状，因此過敏性休克、DIC、羊水液體內所含的血管活性物質進入血液引起血管反應可能是致死的原因。羊水具有凝血致活酶作用，可引起DIC，一些羊水栓塞病例，肺微血管內有纖維素性血栓存在。