甲狀旁腺功能減退性心肌病
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未及時發現和治療的慢性甲旁減可因長期低鈣、低鎂血症而累及心血管系統，表現為心肌張力下降、心腔擴張、心律失常，可發生充血性心力衰竭，稱為甲旁減性心肌病(hypoparathyroid cardiomyopathy)。
目錄 |
甲狀旁腺功能減退性心肌病的病因
(一)發病原因
1.手術後甲狀腺旁腺功能低下 在所有的甲旁減中，手術後甲旁減是最常見的。在甲狀旁腺增生而作甲狀旁腺切除術，或再次作甲狀旁腺手術均較易發生手術後甲旁減。
2.特發性甲狀旁腺功能低下症 為少見病，多呈散發性。約1/3的患者血中有甲狀旁腺抗體，說明本病病因與自身免疫有關。
(二)發病機制
PTH對心肌有正性肌力作用，PTH減少或缺乏可直接減弱心肌收縮力，更重要的是引起低血鈣、低血鎂，影響心肌纖維的興奮-收縮耦聯過程。PTH及洋地黃的正性肌力作用亦常依賴於細胞外液中鈣濃度。長期低血鈣，可以嚴重影響心肌收縮功能。Conor認為，當血清鈣降至1.8mmol/L時，可導致充血性心力衰竭。低血鈣還影響心肌細胞的電生理特性，誘發心律失常。另外，鈣還影響腎小管對鈉的重吸收，低血鈣時鈉排泄減少，鈉水瀦留可加重心臟負荷。慢性甲旁減的患者，血鎂也有不同程度的下降，由於鎂離子為ATP轉變為cAMP的激活劑，故低鎂可造成cAMP下降，導致心肌損害，使心功能受損。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的症状
1.神經肌肉表現 長期低血鈣可引起肢體感覺異常、刺痛、麻木及手足面部肌肉痙攣，典型者表現為手足搐搦。可有巴賓斯基征陽性，系基底神經節鈣化所致。部分病例可出現焦慮、煩躁、幻覺等精神症状。查體見面部輕叩試驗(Chevostek征)和束臂加壓試驗(Troussean征)陽性。
2.外胚層組織營養變性 表現為皮膚粗糙、色素沉著或毛髮脫落等，50%病例有白內障，常為雙側性，且發病年齡早。
3.心血管系統表現 活動後心悸、氣促、肢體水腫，最後可導致充血性心力衰竭，並有相應的症状、體征。文獻報導，發生充血性心力衰竭前甲旁減的病程最短者為8年7個月，最長可達40年。心電圖見Q-T間期延長，主要是ST段延長，T波低平或倒置，心動過速。低血鈣常使心臟對兒茶酚胺的作用變得敏感，可發生房性或室性心律失常，甚至猝死。超聲心動圖可見心房、心室腔擴大，室間隔左室後壁收縮期增厚，搏動幅度降低，類似擴張型心肌病，可有心包積液。
有手足抽搐反覆發作史，Chevostek征及Troussean征陽性。實驗室檢查見血鈣降低、血磷升高、血清PTH明顯降低或不能測得，可以診斷原發性甲旁減。結合心臟受累的臨床、心電圖及超聲心動圖證據，可診斷甲旁減性心臟病。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的診斷
甲狀旁腺功能減退性心肌病的檢查化驗
1.血鈣降低，多低於2.0mmol/L，血磷升高，多超過1.6mmol/L。
3.血清鹼性磷酸酶正常。
4.心電圖 心電圖見Q-T間期延長，主要是ST段延長，T波低平或倒置，心動過速。
5.超聲心動圖 可見心房、心室腔擴大，室間隔左室後壁收縮期增厚，搏動幅度降低，類似擴張型心肌病，可有心包積液。
6.胸片 心界向雙側擴大，肺紋理增多增粗，呈肺淤血、肺水腫改變。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的鑒別診斷
本病應與引起低鈣血症的疾病進行鑒別，如維生素D供給不足或吸收欠佳、腎功能衰竭、成骨細胞瘤、急性胰腺炎、甲狀腺髓癌等疾病鑒別。
1.腎功能不全 根據慢性腎臟病病史，尿檢常規檢獲蛋白、紅細胞及管型;血尿素氮、肌酐升高有助診斷建立。遇低血鈣、高血磷病員，PTH測值多增高，而甲旁減PTH降低，可資鑒別。
2.擴張型心肌病 本病心臟增大，易發生心力衰竭，需與甲旁減心肌病鑒別。後者有甲旁減症状，特殊神經肌肉及外胚層組織營養變性及異常鈣化症候群，實驗室獲低血鈣、高血磷，並PTH降低。經有效補充鈣劑治療後，心力衰竭可明顯改善。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的併發症
本病易發生精神病表現、癲癇樣發作、慢性手足抽搐、視力欠佳、心力衰竭、心律失常等併發症。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的預防和治療方法
1.對有潛在危險因素的患者進行監護檢查(如以往做過前頸部手術者，患有多發性內分泌腺衰竭者，白內障、不明原因驚厥、肢端發麻、刺痛、面肌痙攣等)要定期作血鈣檢測，每年1次，以監護病情的發展。
2.要早期預防甲狀旁腺功能減退心肌病的發生。甲旁減低血鈣的糾正對本病的治療至關重要。在疾病的早期，血鈣恢復後心臟改變可逐漸恢復。
甲狀旁腺功能減退性心肌病的西醫治療
(一)治療
甲旁減性心臟病治療的基礎是糾正甲旁減的臨床生化異常，輔以必要的對症處理。
1.抗心衰治療 洋地黃製劑仍有應用指征;但因其正性肌力作用依賴於細胞外液中鈣濃度，因此，首先必須糾正低鈣血症，否則洋地黃難以奏效。需使用利尿藥時首選氫氯噻嗪，而不宜選用呋塞米，因前者除促進鈉的排出外還抑制鈣的排泄，而後者使鈣大量排出而加重低鈣血症。補充鎂離子糾正低鎂血症亦有利於心衰的控制。
2.針對甲旁減的治療 包括補充鈣劑，口服維生素D2或D3，以促進鈣自腸道吸收，每天(5～20)×105U。若維生素D效果不佳，可應用雙氫速甾醇(A～T10)或活性維生素D［1，25-(OH)2D3］製劑骨化三醇(羅鈣全)，每天0.25～0.75μg。常用鈣劑有葡萄糖酸鈣、碳酸鈣、氯化鈣。新近有維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)、維鈣D等製劑可供選用。要求每天攝取元素鈣0.6～1.0g。Levine等報告，原發甲旁減慢性低鈣血症伴充血性心力衰竭患者，給予補充鈣劑及維生素D，多數患者於1周內，隨血清鈣升至2.0～2.3mmol/L時，臨床症状改善，心衰好轉，心功能示射血分數增加，但心臟大小無明顯改善。為儘可能降低腎結石發生率，治療期間需監測血鈣濃度。通常只需使血鈣升至正常範圍的低值即可，對藥物治療無效者，可施行甲狀旁腺移植術。
(二)預後
Levine等報導，因PTH缺乏所致的慢性低鈣血症伴充血性心力衰竭，應給予補充鈣劑及維生素D，多數病人於1周內，隨血清鈣升高至2.0～2.3mmol/L(8～9mg%)時，臨床症状明顯改善，心衰好轉。雖心功能示射血分數增加，但心臟形態卻改變不甚明顯。為儘可能降低腎結石的發生率，治療期間定期檢測血鈣濃度，通常只需使血鈣升至正常範圍低值即可。此外，繼心臟收縮力的增強，心功能改善，心搏血量增多，腎功能也相應的得到恢復，其時血肌酐也可望有所下降。
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