家庭診療/尿失禁

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默克家庭診療手冊

腎臟和尿路疾病
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尿失禁是尿不可控制地流出。

尿失禁可發生於任何年齡，但在不同的年齡組病因不同。隨年齡增加，尿失禁的總發病率進行性增加。

大約1/3的老年人有膀胱失控，且女性為男性的2倍。療養院中50％以上的人群有尿失禁，尿失禁是福利院內居住的老年人的一種疾病，並且可導致壓迫性褥瘡，膀胱和腎臟感染及抑鬱。尿失禁也是令人難堪和沮喪的。

腎臟持續產生尿，尿經兩條細長的管道(輸尿管)流到膀胱並在此貯存。膀胱的最低部(膀胱頸)由肌肉(尿道擴約肌)環繞。此肌肉保持收縮狀態以關閉將尿液排出體外的通道(尿道)，這樣尿可一直貯存在膀胱中直至充滿膀胱。這時，信號沿神經傳至脊髓，由此再傳遞至腦，這時人便有了尿意，並可有意識地、自主地決定立即排尿還是暫緩排尿。當決定排尿時，尿道擴約肌鬆弛，使尿經尿道流出，同時膀胱壁肌肉收縮以推動尿液流出，這種推動力可通過腹壁和盆腔肌的收縮而加強以增加對膀胱的壓力。

保留尿和釋放尿(排尿)的整個過程是複雜的，控制排尿的能力可在此過程的不同環節和多種異常受到損害，這些破壞的後果是失去控制--尿失禁。

根據尿失禁是新近突然發生，還是逐漸發生並持續存在，可將其進行分類。突然發生的尿失禁通常表明膀胱有病變。膀胱感染(膀胱炎)是最常見的原因，其他原因包括藥物的副作用，影響運動或引起精神錯亂的疾病，過度飲用含咖啡因的飲料或酒，刺激膀胱或尿道的疾病，如萎縮性陰道炎和嚴重的便秘。持續性(慢性)尿失禁可能由於大腦、膀胱或尿道、膀胱的傳入或傳出神經的病變引起。這些病變最常見於老人和經絕期後的婦女。

尿失禁還可根據症状進一步分為急迫性尿失禁、張力性尿失禁或完全性尿失禁。

病因和類型

尿失禁的原因

類型	特點	可能的原因
急迫性尿失禁	一旦有尿意就必須立即排尿，保持尿的時間不超過幾分鐘	.尿路感染 .膀胱過度收縮 .尿流受阻 .膀胱結石和腫瘤 .藥物，尤其是利尿劑
張力性尿失禁	病人咳嗽、笑、用力、打噴嚏或舉重物時，造成腹壓增加，通常尿小量流出	.尿道括約肌（控制尿從膀胱排出的肌肉）鬆弛 .婦女由於雌激素缺乏降低尿流通過尿道的阻力 .經產婦或盆腔手術引起的解剖學改變 .男性前列腺切除術或尿道上部或膀胱頸的損傷
溢出性尿失禁	膀胱中尿液過多，使擴約肌不能控制，以致尿間斷流出，常常無膀胱感覺	.尿流受阻，常見原因男性為前列腺肥大或癌，兒童為尿道狹窄（先天缺陷） .膀胱肌無力 .神經功能障礙 .藥物
完全性尿失禁	由於尿道括約肌不能關閉尿持續漏出	.先天缺陷 .膀胱頸損傷——如手術中
精神性尿失禁	心理因素造成的排尿不能控制	.情感障礙，如抑鬱
混合性尿失禁	以上原因的結合（如許多婦女患有張力性和急迫性尿失禁）	.以上原因的結合

急迫性尿失禁是一種急迫想排尿的慾望伴尿不自主地流出。正常情況下，人們首次感覺到膀胱充盈後，能使尿在膀胱內暫留一段時間；反之，有急迫性尿失禁病人，通常進廁所前尿流便流出。婦女可單獨患此病或同時患不同程度的張力性尿失禁(混合性尿失禁)。最常見突然起病的原因是尿路感染，但無感染的急迫性尿失禁是老年人最常見的尿失禁類型，通常無明確的原因。老人急迫性尿失禁通常的原因是膀胱的過度收縮和神經源性病變，如中風和痴呆，這些疾病可干擾大腦抑制膀胱的能力。當疾病或損傷使病人不能及時上廁所時，急迫性尿失禁就成了一種特殊的疾病。

壓迫性尿失禁是當咳嗽、極度緊張、打噴嚏、舉起重物或作任何突然增加腹壓的動作時不能控制的流尿。壓迫性尿失禁是婦女中最常見的尿失禁類型。它可因尿道括約肌無力引起，有時也可因生孩子或盆腔手術導致尿道改變所致。絕經後婦女的壓迫性尿失禁是因為缺乏雌激素，導致尿道變薄，使尿流通過尿道的阻力減少。男性如果在作前列腺切除時，損傷尿道上部或膀胱頸部，術後也可出現壓迫性尿失禁。

溢出性尿失禁是少量尿從充盈的膀胱中不自主地流出。由於慢性尿瀦留膀胱擴張和失去感覺時便可發生尿溢，膀胱內壓增加到一定程度，致使少量尿液滴出。物理檢查時，醫生可發現充盈的膀胱。

由於尿流受阻或膀胱壁肌不再能收縮，最終可能不能排尿，小孩下尿路的阻塞可因尿道口或膀胱頸的狹窄引起。成人膀胱開口處(膀胱向尿道的開口)的阻塞通常由男性前列腺增生或前列腺癌所致。阻塞較少見的原因可為膀胱頸或尿道狹窄(尿道縮窄)，它可發生於男性前列腺手術後。甚至便秘也可引起溢出性尿失禁，因為當糞便充填直腸時，其壓力可傳致膀胱頸和尿道。許多影響大腦或脊髓、或干擾神經傳遞的藥物，如抗膽鹼能藥物或麻醉劑，都可損害膀胱的收縮力，導致膀胱擴張和溢出性尿失禁。

導致神經源性膀胱的神經功能失常也可引起溢出性尿失禁。神經源性膀胱可由許多原因引起，包括脊髓損傷和多發性硬化、糖尿病、外傷、酒精中毒或藥物中毒引起的神經損傷。

完全性尿失禁是指尿整日不停地從尿道滴出。發生於尿道擴約肌關閉不全。一些小孩由於尿道未能閉合成管狀的先天畸形而發生完全性尿失禁。婦女完全性尿失禁的原因通常是在分娩過程中損傷膀胱頸和尿道；男性病人最常見的原因是手術，尤其是前列腺癌切除術損傷膀胱頸和尿道。

精神性尿失禁是因情感而非軀體疾病造成的尿失禁。這型尿失禁偶見於兒童，甚至也可見於有情感障礙的成人，小兒持續性尿床(遺尿)就是一個例子(見幼兒的成長問題)。當病人心情痛苦或抑鬱並排除引起尿失禁的其他原因時，則應懷疑精神性尿失禁。

混合型尿失禁有時發生。例如小孩可因神經功能障礙和心理因素而引起尿失禁；男性可同時因前列腺肥大引起溢出性尿失禁和卒中引起急迫性尿失禁；老年婦女常同時患有急迫性尿失禁和張力性尿失禁。

診斷

通常尿失禁病人不去就醫，其原因為病人過於害怕或難堪而不與醫生談論這個問題或因為病人誤認為是老年化的一種正常表現。但是許多原因的尿失禁能被治癒或得以控制，尤其是早期治療時。

常常可發現尿失禁的原因並在醫生詢問病史和查體後便可制定治療計劃。必須作尿液分析以確定是否有感染存在。通過超聲波掃描或尿路插管(將導管插入膀胱)通常可測量排尿後膀胱的殘餘量(殘餘尿)，大量的殘餘尿提示梗阻或神經和膀胱肌病變。

有時需進行排尿中的特殊試驗(尿動力學評價)。這些試驗測量排空及充盈時膀胱的內壓，對慢性尿失禁特別有用。將導管插入膀胱當經導管膀胱被水充滿時，記錄膀胱內壓。正常情況下，壓力逐漸增加。有些病人膀胱完全充盈之前，壓力突然增加或急劇上升。壓力上升的圖形有助於醫生判斷尿失禁的機制及決定最佳的治療方法。

另一種試驗可測定尿流速率，這種試驗有助於確定尿流是否受阻及膀胱肌是否能有力收縮而排尿。

張力性尿失禁可通過了解病史，檢查女性的陰道及觀察咳嗽和用力時的尿液流出情況。盆腔檢查也有助於確定是否因缺乏雌激素而使尿道或陰道壁變薄。

治療

最佳的治療方案取決於對每個病人病情的仔細分析及因病情特殊性而採取不同的治療措施。大多數尿失禁病人可治癒或使病情明顯好轉。

治療通常僅需要採用簡單的步驟改變病人的行為。許多病人通過行為調整技術，如規律排尿，每2～3小時一次，保持膀胱相對排空來恢復膀胱的控制功能。避免膀胱刺激物，如含咖啡因的飲料及大量飲水以阻止尿濃縮刺激膀胱。這些方法對治療有所幫助。停用不利於膀胱功能的藥物。可試用下面的特殊療法，如果尿失禁不能通過特殊療法完全控制，特別設計的尿失禁墊和內褲能保護皮膚及使病人保持乾燥、舒適和社交活動。這些措施無傷大雅並且容易實行。

急迫性尿失禁可通過尿意前規律排尿而終止。膀胱訓練技術包括盆腔肌肉訓練和生物反饋，可有明顯的治療作用。鬆弛膀胱的藥物如溴丙胺太林、丙咪嗪、莨菪鹼、羥丁寧、雙環胺有效。雖然許多藥物非常有效，但每種藥作用不同，且均有不良反應，如鬆弛膀胱的藥物可降低膀胱的刺激感受性及減輕尿意，但它可導致口乾或尿過度瀦留。有時藥物的其他作用可用來治療此病，如丙咪嗪是有效的抗抑鬱藥，可能對有尿失禁同時也有抑鬱的病人特別有效。有的藥物聯合使用有效。藥物治療應隨時監測並因人而異。

許多患張力性尿失禁的婦女，陰道使用雌激素軟膏或服用雌激素片劑可減輕症状。治療尿失禁的雌激素皮膚貼劑尚未進行研究。有助於增強擴約肌力的其他藥物，如鹽酸去甲麻黃鹼或假麻黃鹼應與雌激素合用。對盆腔肌肉無力的病人，鍛煉盆腔肌有效，通過自學病人不易學會如何收縮這些肌肉，因此通常使用生物反饋有助於訓練。護士或理療師可幫助教會病人這些訓練，這些訓練包括每日反覆收縮肌肉多次以使肌力增強及學會在導致尿失禁的情況下，如咳嗽時正確運用這些肌肉。尿失禁墊可用於吸收張力增強流出的少量尿。

非手術療法無效的較重病人，可用任何抬高膀胱及加強通道的手術予以糾正。有些病人，尿道周圍注射膠原有效。

前列腺肥大或其他梗阻造成的溢出性尿失禁通常需手術治療。許多手術可用於切除部分或全部前列腺。非那甾胺這種藥物常可縮小前列腺或阻止它生長，因此可避免或延期手術。鬆弛擴約肌的藥物，如特拉唑嗪也常有效。

若病因為膀胱肌收縮無力，增加膀胱收縮的藥物，如烏拉膽鹼可能有效。尤其是對於能排空膀胱但又難以完全排空的病人，用手擠壓下腹部，產生對膀胱的輕微壓力也有效。有些病人，需行膀胱插管以引流膀胱及預防併發症，如反覆感染及腎臟損害。導管可長期留置或按需要插入或拔出。

完全性尿失禁可用多種手術方法治療，如擴約肌不能完全關閉，可用人造擴約肌置換。

精神性尿失禁治療包括心理治療，通常綜合行為調整、使用喚醒小兒開始遺尿的裝置或抑制膀胱收縮的藥物。同時患尿失禁和抑鬱的病人，抗抑鬱藥治療可能有效。