家庭診療/子宮內膜異位症

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正常在子宮內壁上生長的子宮內膜組織，生長到子宮以外部位引起的疾病，稱為子宮內膜異位症。

子宮內膜異位，通常局限在腹膜和腹腔器官的表面。異位的子宮內膜組織常附著在卵巢和子宮支持韌帶上，也可以附著在腸、輸尿管、膀胱、陰道、腹壁手術瘢痕，甚至在胸膜上。極罕見的在肺部發現子宮內膜組織。

由於異位子宮內膜組織對激素的反應與正常子宮內膜組織相同，也可以在月經期出血，引起痙攣、疼痛、炎症、瘢痕組織形成等。隨著病情發展，形成粘連，影響器官的功能，甚至引起腸梗阻。

子宮內膜異位症有遺傳傾向，患者一級親屬（母親、姐妹、女兒）的發病率比其他婦女高。另外，年齡在30歲以上的初產婦、高加索血統婦女和子宮異常等因素都可能增加患病的危險性。

估計在25～44歲的婦女中約有10％～15％有子宮內膜異位，十幾歲已來月經的女孩也可能發生。子宮內膜異位症在婦女中的確切發病率尚不清楚，因為只有直接觀察到病變才能確診，很多診斷是在手術時才確定的。不育婦女中可能有25％～50％患有子宮內膜異位症，可能是妊娠生理受到干擾所致。嚴重的子宮內膜異位可以堵塞卵子從卵巢進入子宮的通道造成不孕，有時輕微的子宮內膜異位也可以引起不孕，但原因尚不清楚。

子宮內膜異位症：錯位的組織

小塊的子宮內膜組織（以小點表示）通過輸卵管從子宮逆行移動進入腹腔。這些組織可以粘附在卵巢、支持子宮的韌帶、腸壁、輸尿管、膀胱、陰道、手術瘢痕或胸腔內。

子宮內膜異位症：錯位的組織

病因和症状

子宮內膜異位的病因至今尚不清楚。可能是子宮內膜細胞以某種方式移植到子宮以外繼續生長。移植可能發生在月經期間，脫落的小塊子宮內膜碎片，通過輸卵管逆向流入腹腔，而不是隨經血通過陰道流出體外。

子宮內膜異位引起下腹和盆腔疼痛，月經不規則，在正常月經來潮前有點滴出血、不孕等。有些嚴重子宮內膜異位的婦女並沒有症状，而某些病變很輕微的卻出現難以忍受的疼痛。

子宮內膜組織附著在結腸、膀胱上，可出現腹脹、腸蠕動時疼痛、經期直腸出血或排尿時下腹疼痛等症状。子宮內膜組織附著在卵巢或卵巢附近，有時形成子宮內膜異位囊腫，囊腫內充滿陳舊性的血液。偶爾囊腫破裂可突然引起劇烈腹痛。

診斷

婦女出現典型的症状或有不明原因的不孕，應懷疑有子宮內膜異位症。

查體可能沒有異常出現，有時在盆腔檢查時，受檢者有疼痛感，醫生可以在子宮後或卵巢附近捫到結節和腫塊。個別的可在外陰、子宮頸、陰道、肚臍或手術瘢痕上發現異位的子宮內膜組織。

只有在觀察到異位內膜組織形成的斑塊時才能確診，可以用腹腔鏡通過在臍下作的一個小切口插入腹腔觀察。如果肉眼觀察不能確定病變的性質，應該在內窺鏡下取活體組織送檢，才能作出診斷。

其他的檢查方法，如超聲波掃描、X線造影、CT和MRI等可用來了解病情的範圍和發展情況，但對於確診的實際作用有限。某些血液檢查，如CA-125和子宮內膜抗體等，也可以作為跟蹤病情參考。但由於這些指標在另外一些疾病中也會出現，因此，一般不用來作診斷依據。

美國生育協會建立的子宮內膜異位症的分類標準，是根據子宮內膜組織的位置是在器官表面，還是侵入器官深層；粘連是薄片狀，還是緊密厚實等來劃分。標準分為極微（Ⅰ期）、輕度（Ⅱ期）、中度（Ⅲ期）和重度（Ⅳ期）四期。要確定子宮內膜異位是否影響到患者的生育能力，還要做另外一些檢查。

治療

治療根據患者的症状、生育要求、年齡和病變的範圍、嚴重程度來決定。

抑制卵巢功能和減慢子宮內膜組織生長速度的藥物有：複合口服避孕藥、孕激素、達那唑和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）等。GnRH-A開始時刺激垂體釋放促性腺激素，但用藥幾周之後，又抑制促性腺激素釋放。極微或輕度子宮內膜異位症的婦女，治療好轉後，是否受孕率也有所提高，目前尚不清楚；然而，病情不嚴重的婦女，經藥物或手術治療後，受孕率可達40％～60％。藥物不能治癒子宮內膜異位症，往往在停藥後又複發。

中度和重度的子宮內膜異位症，需要手術治療，在儘可能切除異位子宮內膜組織的同時，應盡量保留患者的生育能力。一般在腹腔鏡診斷時，就可同時切除病變組織。病灶直徑大於4～5cm、下腹或盆腔廣泛粘連、子宮內膜組織堵塞一側或雙側輸卵管，藥物不能緩解的下肢或盆腔劇烈疼痛等，都應該進行外科手術治療。有時可用電灼器（一種用電流產生熱的裝置）或雷射器（一種把光聚焦成強光束產生熱的裝置）來切除病灶。然而，手術切除也是一種暫時措施，大多數患者術後都可能複發。病灶切除後，受孕率可達40％～70％。受孕率高低取決於病情的嚴重程度。藥物治療可以提高受孕率。

子宮內膜異位症的治療選擇

.藥物抑制卵巢功能和減慢子宮內膜組織的生長速度

.手術儘可能徹底切除異位的子宮內膜組織

.藥物和手術聯合治療

.切除子宮，通常同時切除輸卵管和卵巢

藥物治療或手術切除子宮內膜後，口服避孕藥可以延緩病程。只有手術切除雙側卵巢，才可能防止複發。

患者下腹和盆腔疼痛用藥物治療不能緩解，而且不想再生育時，可以切除卵巢和子宮。切除卵巢和子宮後，應開始雌激素代替治療，因為手術的後果與絕經相似（見絕經）。治療可以在手術後立即開始，如果殘留的子宮內膜組織較多，也可以延至4～6個月後再治療，在此期間，子宮內膜組織可以慢慢萎縮，而不會因雌激素刺激而增生。此時，應繼續使用抑制子宮內膜異位的藥物。

治療子宮內膜異位症的常用藥物

藥物	副作用
雌激素、孕激素複合型口服避孕藥	腹脹、乳房觸痛、食慾改變、踝部水腫、噁心、月經間期出血，深靜脈血栓形成
孕激素	月經間期出血、情緒波動、抑鬱、萎縮性陰道炎
達那唑	體重增加、痤瘡、音調變低、體毛增多、潮熱、陰道乾燥、踝部水腫、肌肉痙攣、月經間期出血、乳房變小、情緒波動、肝功能障礙、腕管症候群
GnRH-A	熱潮、陰道乾燥、鈣丟失、情緒波動