醫學影像學/胸膜病變

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醫學影像學

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    - 胸膜病變

1.胸腔積液　多種疾病可累及胸膜產生胸腔積液（pleural effusion），病因不同，液體的性質也不同。胸膜炎可產生滲出液；化膿性炎症則為膿液；心腎疾病、充血性心力衰竭或血漿蛋白過低，可產生漏出液；胸部外傷及胸膜惡性腫瘤可為血性積液；頸胸部手術傷及淋巴引流通道、惡性腫瘤侵及胸導管及左鎖骨下靜脈，均可產生乳糜性積液。X線檢查能明確積液的存在，但難以區別液體的性質。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現。

（1）游離性胸腔積液：依積液量而表現不同：

少量積液：液體首先聚積於後肋膈角，故站立後前位檢查難以發現，需使患者向一側傾斜達60°或取患側在下的水平投照，才能發現液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。液體量在300ml以上時，側肋膈角變平、變鈍。透視下液體可隨呼吸體位改變而移動，藉以同輕微的胸膜肥厚、粘連鑒別。

中量積液：液體量較多時，由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部的肺四周，表現為下肺野均勻緻密，肋膈角完全消失。膈影不清（圖3-1-14）。由液體形成的緻密影的上緣呈外高內低的斜形弧線。此弧線的形成是由於胸腔內的負壓狀態、液體的重力、肺組織的彈性、液體的表面張力等作用所致。實際上液體的上緣是等高，但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，當攝影時，胸腔外側處於切線位，該部液體厚度最大，因而形成外側和下部密度高，內側和上部密度低。

大量積液：患側肺野均勻緻密，有時僅肺尖部透明。縱隔常向健側移位，肋間隙增寬。

右側胸腔中量積液

圖3-1-14　右側胸腔中量積液

右下肺野均勻緻密，肋膈角與膈影不能分辨，

上緣模糊不清，心臟左移

（2）局限性胸腔積液：包裹性積液：胸膜炎時，臟、壁層胸膜發生粘連，使積液局限於胸腔的某一部位，為包裹性積液（encapsulated effusion）。好發在側後胸壁，偶發於前胸壁及肺尖，也可發生於縱隔旁，發生於側後胸壁者，切線位片表現為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形緻密影，密度均勻，邊緣光滑銳利，其上、下緣與胸壁的夾角常為鈍角（圖3-1-15）。發生於縱隔旁，積液可局限於上或下部。少量呈位於縱隔旁的三角形緻密影，基底在下。液體量較多時，外緣呈弧形突出，側位表現縱隔密度增高，但無清楚邊界。

包裹性積液

圖3-1-15　包裹性積液

葉間積液：葉間積液（interlobar effusion）發生在水平裂或斜裂。後者可局限於斜裂的上部或下部。後前位上X線診斷較難，側位則易於識別。少量葉間積液側位表現為葉間裂部位的梭形緻密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體量多時，可呈球形。游離性積液進入斜裂時，常在斜裂下部，表現為尖端向上的三角形緻密影。

肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液（infrapulmonary effusion）。多為單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現為肺下野密度增高，膈影不見。而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：「膈圓頂」最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變銳；透視下見肝下界位置正常；向患傾斜600時，可見游離積液的徵象；仰臥位透視，由於淮體流至胸腔背部，表現為側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈項位置正常，並未升高。少數肺底胸膜粘連，而液體不能流動。可作USG以確定診斷。

2.氣胸及液氣胸

（1）氣胸；空氣進入胸腔則形成氣胸（pneumothorax）。進入胸腔的氣體改變了胸腔的負壓狀態，肺可部分或完全被壓縮。

空氣進入胸腔的途徑有二：①壁層胸膜破裂：主要由胸壁穿通傷、胸部手術及胸腔穿剌引起。為治療或診斷目的，將氣體注入胸腔形成的氣胸稱人工氣胸。②臟層胸膜破裂：肺部病變引起臟層胸膜破裂並沒有肺或支氣管病史，由於突然用力，劇烈咳嗽使胸內壓突然升高，而致胸膜破裂使空氣進入胸腔形成氣胸。這樣的氣胸稱自發性氣胸。常見於嚴重的肺氣腫、胸膜下肺大泡、表淺的結核性空洞及肺膿腫等。如胸膜裂口呈活瓣作用，氣體只進不出或進多出少，則形成張力性氣胸，使縱隔明顯移向健側。

氣胸的X線表現是由於胸腔內氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現透明的含氣區，其中不見肺紋理（圖3-1-16）。肺被壓縮的程度與胸腔內氣體多少成正比。氣體首先自外圍將肺向肺門方向壓縮，被壓縮肺的邊緣，呈纖細的線狀緻密影，呼吸時清楚。大量氣胸可將肺完全壓縮，肺門區出現密度均勻的軟組織影。縱隔可向健側移位，患側膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時，可發生縱隔疝。健側肺可有代償性肺氣腫。發生胸膜粘連，可見條狀粘連帶影。多處粘連，可將氣胸分隔為多房局限性氣胸。

右側氣胸伴右下胸膜粘連

圖3-1-16　右側氣胸伴右下胸膜粘連

右肺萎陷，向肺門收縮，密度高，壓縮肺與胸壁間

透明，其中未見肺紋理，肺底有粘連帶與膈相連

（2）液氣胸：胸腔內液體與氣體並存，為液氣胸（hydropneumothorax）。可因胸腔積液並發支氣管胸膜瘺、外傷、手術後以及胸腔穿剌時漏進氣體而引起，也可先有氣胸而後出現液體或氣體與液體同時出現，明顯的液氣胸立位檢查時可表現為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺（圖3-1-17）。氣體較少時，則只見液面而不易看到氣體。如有胸膜粘連，可形成多房性液氣胸。

液氣胸

圖3-1-17　液氣胸

左肺萎陷，靠近縱隔，肺外有透明區，其中未見肺紋

理，下部緻密，其上緣平直

3.胸膜肥厚、粘連、鈣化　由於胸膜發生炎症引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機化，均可導致胸膜肥厚、粘連和鈣化（pleural thickening，adhesion andcalcification）。胸膜肥厚與粘連常同時存在。輕度胸膜肥厚、粘連多見於肋膈角處，X線表現為肋膈角變淺、變平，呼吸時膈運動受限，膈頂變平直而不呈圓頂狀。膈胸膜的粘連有時表現為膈上緣的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚時，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內緣出現帶狀緻密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側移位。正常葉間胸膜有時可顯影，呈髮絲狀，但如厚度超過1mm，則應考慮有胸膜肥厚。

胸膜鈣化多見於結核性胸膜炎、膿胸及出血機化。也見於塵肺。X線表現為片狀、不規則點狀或條狀高密度影。有時包繞於肺表面呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明隙相隔。

廣泛的壁層胸膜肥厚可使肋間隙變窄、胸廓塌陷並影響呼吸功能。