醫學影像學/肺部病變
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肺部病變的X線表現是大體病理改變在X線上的反映，從以下幾方面討論：
1.滲出與實變 機體的急性炎症反應主要表現是滲出（exudation）。滲出性病變的範圍不同，在X線上表現為密度不太高的較為均勻的雲絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無清楚界限（圖3-1-10）。肺部急性炎症進展至某一階段，肺泡內氣體即被由血管滲出的液體、蛋白及細胞所代替，形成滲出性實變（consolidation）。滲出是產生實變常見原因之一。實變在大體病理上為肺泡內的空氣被病理性液體或組織所代替。這些病理液體可以是炎性滲出液、血液及水腫液。見於肺炎、滲出性結核、肺出血及肺水腫等。由於病理性液體可以通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延。因而病變區與正常肺組織間無截然分界，而呈逐漸稱行狀態。實變可大可小，多數連續的肺泡發生實變，則形成單一的片狀緻密影，邊緣模糊，密度較均勻。多處不連續的實變，隔以含氣的肺組織，則形成多數小片狀緻密影，邊界模糊。小範圍的實變隨病變的進展可成為大片實變。如實變佔據整個肺葉，其邊界至葉間胸膜，則形成邊緣銳利以葉間胸膜為界的全葉性實變（圖3-1-11）。實變中心區密度較高，邊緣區較淡。以漿液滲出或水腫為主的實變密度較低；以膿性滲出為主的實變密度較高；以纖維素滲出為主的實變密度最高。當實變擴展至肺門附近，則較大的含氣支氣管與實變的肺組織常形成對比，而在實變的影像中可見到含氣支氣管分支影，稱支氣管氣像（air bronchogram）。
圖3-1-10 滲出性病變
緣模糊、密度不太高的雲絮狀影
圖3-1-11 肺實變（右中葉大葉性肺炎）
相當於右肺中葉密度均勻增高，後前位上，上緣清楚，下緣模糊，
側位上呈三角形緻密影，尖端在肺門區
炎性滲液形成的實變，經治療多數或在1～2周內吸收。在吸收過程中，由於炎性滲出液並非同時吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點。
肺出血或肺泡性水腫所形成的實變，其形態可與肺炎相似，但其演變較炎性實變快，經適當處理，可在數小時或1～2日內完全消失。
2.增殖 肺的慢性炎症在肺組織內形成肉芽組織，為增殖性病變（proliferation）。由於增殖的成分多為細胞和纖維，故病變與周圍正常肺組織分界清楚。常見於肺結核和各種慢性肺炎。
增殖性病變在X線片上一般不大。多局限於腺泡（呼吸小葉）範圍內，呈結節狀，稱為腺泡結節樣病變。其密度較高，邊緣較清楚，呈梅花瓣樣，沒有明顯的融合趨勢，甚至多數病灶聚集在一起時，各個病灶的界限也較清楚。
3.纖維化 肺的纖維化（fibrosis），可分為局限性和瀰漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎症的後果和癒合表現。見於吸收不全的肺炎、肺膿腫和肺結核等。肺組織破壞後，代之以纖維結締組織，但病變較局限，對肺功能影響不大。反覆發作且範圍廣泛的肺結核，也可發生較廣泛的纖維化。
瀰漫性纖維化常廣泛累及肺間質，對肺功能影響較大。多見於瀰漫性間質肺炎、塵肺、特發性肺間質纖維化、放射性肺炎、組織細胞增大症及結締組織病等。
範圍較小的纖維化，X線表現為局限性索條狀影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同，多見於肺結核及慢性炎症。
病變較大被纖維組織代替後，收縮形成密度高、邊緣清楚的塊狀影。病變累及1～2個肺葉，可使部分肺組織發生瘢痕性膨脹不全，形成大片緻密影，密度不均，其中可見密度更高的索條狀影，有時可見由支氣管擴張形成的低密度影。周圍器官可被牽拉移位，如氣管、縱隔向患側移位，上肺野大量纖維化可拉肺門上提，使下肺野的紋理伸直呈垂柳狀，多見於慢性肺結核及塵肺。
瀰漫性纖維化依病變程度不同可表現為紊亂的索條狀、網狀或蜂窩狀，自肺門區向外伸展，直至肺野外帶，同正常紋理不同。在網狀影像的背景上也可有多數彌散的顆粒狀或小結節狀影，稱網狀結節病變，多見於塵肺及慢性間質性肺炎。
4.鈣化 鈣化（calcification），一般發生於退行性變或壞死組織內，多見於肺或淋巴結乾酪樣結核灶的癒合。某些腫瘤組織內或襄腫壁也可鈣化，如肺錯構瘤、肺包蟲病等。塵肺時肺門淋巴結、肺胞漿菌病及肺內轉移性骨肉瘤也可發生鈣化。
鈣化X線表現為高密度影，邊緣銳利，形狀不一。可為斑點狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。肺內癒合的結核灶多位於兩肺上野，形狀不定，常伴有不規則的肺門淋巴結鈣化。肺錯構瘤內可以發生「爆玉米花」樣鈣化。塵肺時肺門淋巴結的鈣化常為蛋殼樣。
5.腫塊 肺腫瘤以形成腫塊（mass）為特徵。肺良性腫瘤多有包膜，呈邊緣銳利光滑的球形腫塊，生長慢，一般不發生壞死。肺含液囊腫的X線表現與良性腫瘤不易區分，但含液囊腫可隨深呼吸運動而有形態的改變。惡性腫瘤多無包膜，呈浸潤性生長，故邊緣多不銳利，並可有短細毛剌伸出。由於生長不均衡，其輪廓常呈分葉狀或有臍樣切跡（圖3-1-12）。生長快，可發生中心壞死。
圖3-1-12 肺腫塊
肺轉移性腫瘤常表現為多發、大小不等的球形病變。
非腫瘤性病變如結核球及炎性假瘤，也可形成腫塊影，類似腫瘤，應結合其他X線表現及臨床資料鑒別。
6.空洞與空腔 空洞（cavity）為肺內病變組織發生壞死，壞死組織經引流支氣管排出而形成。X線表現為大小與形狀不同的透明區（圖3-1-13）。見於肺結核的乾酪樣壞死病變、肺膿腫、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由壞死組織、肺膿腫、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或洞壁周圍的薄層肺不張所形成。依病理變化可分為三種：
（1）蟲蝕樣空洞：又稱無壁空洞，是大片壞死組織內的空洞，較小，形狀不一，常多發，洞壁為壞死組織。X線表現為實變肺野內多發小的透明區。輪廓不規則，如蟲蝕狀。見於乾酪性肺炎。
圖3-1-13 空洞的三種形態
（2）薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現為境界清晰、內壁光滑的圓形透明區。一般空洞內無液面，周圍很少有實變影。常見於肺結核。
（3）厚壁空洞：洞壁厚度超過3mm。X線上，空洞呈形狀不規則的透明影，周圍有密度高的實變區。內壁凹凸不平或光滑整齊。多為新形成的空洞。見於肺膿腫、肺結核及肺癌。結核性空洞常無或僅有少量液體，而肺膿腫的空洞內多有明顯的液面。癌瘤內形成的空洞其內壁多不規則，呈結節狀。
空腔（aircontaining space）是肺內腔隙的病理性擴大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等。空腔的X線表現與薄壁空洞相似，但較空洞壁薄，一般腔內無液面，周圍無實變。襄狀支氣管擴張亦屬空腔，但其中可見液面，周圍可見炎性實變。
7.肺間質病變 肺間質病變是發生在肺間質的彌慢性病變，主要分布於支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內沒有或僅有少許病變。
許多肺部疾病和某些全身性疾病可發生肺間質病變。如感染（包括細菌、病毒和黴菌）、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺結核、寄生蟲病、組織細胞病X、塵肺、結締組織病、特發性間質纖維化、熱帶嗜伊紅細胞增多症以及間質性肺水腫等。
肺間質病變的X線表現與肺實質病變不同，多表現為索條狀、網狀、蜂窩狀及廣泛小結節狀影。有時網狀影與小結節狀影同時存在。診斷應結合臨床病史及其他檢查。
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