內分泌學/尿崩症
| 醫學電子書 >> 《內分泌學》 >> 下丘腦－垂體疾病 >> 尿崩症 |
| 內分泌學 |
|
|
血管加壓素（又稱抗利尿激素）缺乏，或腎小管對血管加壓素失去反應均可產生大量的稀釋性尿，引起尿崩症。前者系由下丘腦－神經垂體部位的病變所致。尿崩症患者都有口渴，多，多尿等症状。
【病因及發病機理】
中樞性尿崩症中的1／3是由於原發性或轉移性腫瘤破壞下丘腦所致。原發性腫瘤包括顱咽管瘤，垂體大腺瘤，腦膜瘤，神經膠質瘤等。轉移瘤以乳腺癌，肺癌為多見。單純垂體後葉病變一般不引起尿崩症，但當腫瘤擴及鞍上，或手術，或放射治療均有可能導致中樞性尿崩症。
另有些患者原因不明，稱為「特發性尿崩症」，其原因可能是家族性的，呈顯性或隱性遺傳。病毒或「退行性變」也可引起本病，但也可由於自身免疫紊亂破壞了合成與分泌血管加壓素的下丘腦細胞所致。特發性尿崩症若同時伴有糖尿病，視神經萎縮，神經性耳聾及低張力性膀胱，即國WoIfram症候群。
有些患者是由於其他各種不同原因的下丘腦損傷，包括外傷，組織細胞病X（Hand SchuIIr-Christian syndrome)，類肉瘤病（Sarcoidosis)，肉芽腫，腦膜炎，腦炎，梅毒或少見的腦部網織細胞增多症。頭部外傷後，多尿可在若干天之後才發生。顱腦外傷或神經外科手術引起的尿崩症可能自行緩解，一般短則數周，長則一年。
腎性尿崩症可見於腎小管遺傳性缺陷，對血管加壓素不能反應，導致多尿。本病為伴性隱性遺傳（女性遺傳，男性發病）。其機理可能是由於腎臟的腺苷酸環化酶系統不能被正常分泌的血管加壓素所興奮。鉀丟失、高鈣血症，澱粉樣變和其他後天性腎臟病變也可引起對血管加壓素的不反應而致多尿。鉀鹽和去甲金黴素等，也可引起可逆的腎性尿崩症。
【臨床表現】
中樞性尿崩症可見於任何年齡，但青年較多。男女發病率約為2:1。起病可急可解，多在數日或數周內逐漸明顯，非器質性疾病的患者，起病往往較急。
多尿和煩渴是主要的症状，若限制飲水，則患者口渴難忍，並可導致脫水。排尿量，一般每日約5升左右，但偶而也可達20升，此與病變的部位與損害程度有關。尿比重常在1.001～1.005之間，如限制飲水，尿比重可超過1.010，尿滲透壓可超過300mmol/L，稱為部分性尿崩症。
中樞性尿崩症的垂體或下丘腦病變若不斷進展，並導致垂體前葉功能低下，則多尿與煩渴症状可以緩解，甚至消失，尿亦可被不同程度濃縮。若病變累及下丘腦口渴中樞，患者口渴感亦可消失，以致不能及時補充水分，可出現嚴重失水，血漿滲透壓與血鈉濃度顯著升高，細胞內外均失水，出現高滲症群：頭痛、肌痛、心率加快，煩燥、神志模糊、譫妄、昏迷及高勢，可致死亡。輕度失水者可有皮膚乾燥,汗液，唾液減少，口唇乾裂、食慾減少，便秘。
非腫瘤的中械性尿崩症若能及時補充水分，患者一般健康狀況可保持良好。
先天性腎性尿崩症，可於出生後1～ 2月發病，常啼器，煩燥不安，口舌乾燥，喂水後可轉安靜，若不能及時診斷，或喂水不足，可出現高滲性脫水，病死率為5～10%。
【實驗室檢查】
一、尿常規與腎功能 了解尿蛋白、管型、膿細胞等情況，並作細菌培養，測定血尿素氮、肌酐、電解質、以確定腎臟情況。
二、尿比重，尿滲透壓 在慢性腎病，尿的滲透壓常固定於285mmol/L左右而大多數尿崩症患者的尿滲透壓低於200mmol/L。
三、血鉀、血鈣 可以檢出由於低鉀血症和高鈣血症引起的多尿。
四、血漿滲透壓 正常人血漿滲透≥290mmol/L就會感到口渴，但是在原發性煩渴或精神性多飲者。其閾值明顯低於該值，可＜275mmol/L。
五、禁水試驗
方法
（一）病人準備
1．在試驗前24小時應停用抗利尿藥物；三天前停用氯磺丙脲。
2．試驗日夜間可照常飲水。
3．可進早餐，但禁茶，咖啡、煙與酒。
（二）禁水
1．禁水8小時，一般從上午八點開始，可進少量干食。
2．每小時收集尿液一次，記錄尿量，測定滲透壓。
3．每小時測體重一次，若體重下降＞5％，或下降＞3％，但血漿滲透壓＞300mmol/L則應中止試驗。
若患者禁水後尿量減少，尿比重與滲透壓均增加，可以除外尿崩，否則，繼續第二階段試驗。
（三）血管加壓素試驗
1．靜脈注射垂體葉素0.25μ（血管加壓素0.1μ），或1－脫氨－8右旋－精氨酸血管加壓素（DDAVP）2μ肌肉注射。
2．患者可允許進食進飲，但飲水量不得超過禁水時尿量。
3．繼續記錄尿量，測定比重與滲透壓。
結果，禁水試驗的解釋見下表（6-2-2）。
本試驗對重症尿崩症可致嚴重脫水，有一定危險性，因此本試驗必需在密切觀察下而且只能在白天進行。如能同時測定血漿滲透壓則有良好的參考價值。
表6-2-2 禁水試驗的解釋
| 尿滲透壓（mmol/L) | 診斷 | |
| 禁水後 | 注射血管加壓素後 | |
| ＞750 | ＞750 | 正常，原發性多飲 |
| ＜300 | ＞750 | 中樞性尿崩症 |
| ＜300 | ＜300 | 腎性尿崩症 |
| 300～750 | <750 | 部分性尿崩症或原發性多飲 |
六、高滲鹽水試驗
方法：
一、夜間可照常飲水，午夜後禁水，可進干食。
二、勿用咖啡、茶、酒，勿吸煙。
三、試驗日晨1小時內飲水20ml/kg，
四、始飲後30分鐘排空膀胱，此後15分鐘留尿一次，計算尿量，如超過5ml／分，可繼續試驗，否則不必繼續試驗。
五、靜脈滴注2.5%氯化鈉，按0.25ml/kg/分的速度輸入，共持續45分鐘。滴注開始後，每15分鐘留尿一次，共3次。
六、若尿量不減，則用垂體後葉素0.25μ（血管加壓素0.1μ)靜注，繼續觀察尿量、比重與滲透壓。
結果：中樞性尿崩症對高滲水反應不明顯，但對血管加壓素反應良好，腎性尿崩症對二者均無反應。正常人與精神性多飲對高滲鹽水反應良好。
七、血漿精氨酸血管加壓素（AVP）測定 可以較好地診斷尿崩症。正常人血漿AVP基礎值為1～5pg/ml，禁水後可高達15pg/ml以上。腎性尿崩症血漿AVP顯著升高；而中樞性尿崩症卻顯著下降，禁水後亦不能上升。
八、1－脫氨－8-右旋－精氨酸血管加壓素（DDAVP）治療試驗：DDAVp 5～10μg，每日一次鼻腔吸入，持續2周。中樞性尿崩症，其口渴、多飲均可好轉；腎性尿崩卻不能改善；精神性多飲可出現進行性的稀釋性低鈉血症，同時伴體重增加與尿滲透壓增加，本試驗應在醫生密切觀察下進行。
【診斷】
根據病史，尿量，尿比重與滲透壓不難診斷本病。對於一些輕型尿崩症，難於診斷時，可選擇性地進行禁水試驗，或高滲鹽水試驗。如條件許可，還可作血漿AVP測定與DDAVP治療試驗。診斷本病應查明原因，可作蝶鞍照片，頭顱CT，磁共振檢查，眼底檢查，視力與視野測定，甚至垂體前葉功能測定。診斷中樞性尿崩症需與腎性尿崩症和精神性多飲進行鑒別診斷。
【治療】
輕型患者，每日尿量少於4升者可以不必治療，只需飲足需要的水量即可。輕重的患者必須給予必要的藥物治療。
一、1－脫氨－8-右旋－精氨酸血管加壓素（DDAVP，desmopressin)抗利尿作用比天然的血管加壓素約強3倍，升血壓作用極弱，抗利尿作用可持續12小時。本藥若經鼻給藥，成人每次～20μg，兒童每次μg，每日～2次。若是肌肉或皮下注射，每次～2μg，每日～2次。超過需要劑量時，可發生稀釋性低鈉血症。
二、賴氨酸血管加壓素（lypressn)作用維持4小時左右。每次向鼻腔內噴霧1～2下，每日～5次，每瓶5ml，每ml含50單位。
三、鞣酸加壓素油劑（pitressin tannate inoil) 肌肉注射，每0.2～0.3ml，可維持藥效2～6天。初次劑量從0.1ml開始，逐漸增加至有效量。本藥有升血壓作用，高血壓與冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。
上述血管加壓素類製劑多用於重症患者，對於部分性尿崩症則多用口服藥，主要有：
一、氯磺丙脲（chiorpropamide) 為磺脲類製劑，為一糖尿病降糖藥，但該藥對較輕的中樞性尿崩症也有效。它可使腎小管對血管加壓素的敏感性升高，但重症可能無效。劑量是每日一次，每次～250mg。本藥服用後常呈延遲顯效，需3天後才能症状改善。使用本藥必須注意血糖的監測，以防發生低血糖。
二、醯胺咪嗪（carbamazepine) 為一抗驚厥藥，但對部分性尿崩症也有效。劑量為每日～600mg，對某些患者可增加血管加壓素的分泌。
三、定妥明（clorfibrate) 藥理作用不明，劑量0.2～0.4g，每日3次。
四、噻嗪類利尿藥 作用機制不明，常用藥物為雙氫克尿噻，25mg，一日三次，同時補鉀，以預防低血鉀。屬於此類藥物的還有苄氟噻嗪（bendrofluazide)和多噻嗪（polythiazide)。前者劑量為5mg，一日一次；後者為1mg，一日一次，均需注意補鉀，必要時可加用氨苯蝶啶。
腎性尿崩症不能為血管加壓素製劑、氯磺脲或醯胺咪嗪所治療，便可為噻嗪類利尿藥物所改善。
最後，尿崩症應盡量查明病因，並針對病因採取必要的對因治療措施。
參看
 垂體前葉功能減退症 | 腎上腺疾病  |
| 關於「內分泌學/尿崩症」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |