臨床生物化學/腎病症候群

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臨床生物化學

腎功能不全的實驗室生物化學診斷
- 常見腎臟疾病的病理生物化學
  - 急性腎小球腎炎
  - 腎病症候群
  - 急性腎功能衰竭
  - 慢性腎功能衰竭

腎病症候群（nephroticsyndrome）的典型表現為大量蛋白尿（每日＞3.5g/1.73m²體表面積）、低白蛋白血症（血漿白蛋白＜30g/L）、高脂血症及水腫。大量蛋白尿及其導致的低蛋白血症是診斷腎病症候群的必備條件，腎病症候群是持續性大量蛋白尿的後果，其它表現都是在持續大量蛋白尿的基礎上發生的。

凡能引起腎小球毛細血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發生腎病症候群。腎病症候群不是一組獨立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細血管濾過膜的通透性而發生的一個症候群狀。可分為原發性腎病症候群和繼發性腎病症候群。

原發性腎病症候群是原始病變發生在腎小球的疾病，急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎及腎小球腎病都可在疾病過程中出現腎病症候群。

繼發性腎病症候群在我國以系統性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜最為常見。

⒈臨床表現大量蛋白尿是腎病症候群的標誌主要由於腎小球毛細血管壁對蛋白質的通透性增加，腎小球濾過屏障發生異常所致。腎小球濾過屏障異常可分為電荷的異常及通透性的異常。電荷屏障的缺陷在光鏡下腎小球結構無異常，白蛋白清除率增加，能顯示電荷屏障缺陷的程度；通透性屏障缺陷在光鏡下常可見到腎小球結構異常，選擇性蛋白尿的測定，對判斷通透性屏障缺陷的損害程度有一定的幫助，因為尿蛋白的成分可反映腎小球毛細血管壁病變的程度。腎小球基底膜的通透性與蛋白質分子大小成反比，在腎病症候群尿中發現的蛋白質，相對分子量都低於200000，其中包括白蛋白、α₁-球蛋白、轉鐵蛋白和γ-球蛋白；相對分子量在1000000以上的，不能在尿中發現；相對分子量為300000-1000000的蛋白質，僅有少量；而尿中出現最多的是相對分子量在70000以下的蛋白分子。在光鏡下不表現腎小球異常的病例，尿中含白蛋白和相對分子量小的球蛋白，特別是轉鐵蛋白。γ-球蛋白等；尿中可出現較大相對分子量的球蛋白，如α₂-球蛋白和一些β-球蛋白，這表明腎小球有更嚴重的滲漏。這就是腎小球疾病測定蛋白尿選擇性指數的理論依據。目前常用IgG（分子量160000）清除率與轉鐵蛋白（Tf，分子量88000）清除率之比來表示蛋白尿的選擇性，即CIgG/CTf，此值≤0.1提示高選擇性，如≥0.2提示非選擇性。由於腎小球對蛋白質的滲漏，使血漿中相對分子量較小的白蛋白和α₁-球蛋白大為降低，而α₂-球蛋白、β-球蛋白和纖維蛋白原相對增加，醋纖薄膜電泳呈特徵性圖譜：白蛋白下降至50％以下，γ-球蛋白也相對減少，α₂-球蛋白和β-球蛋白比例明顯升高，出現兩端下陷、中間增高的圖譜。

⒉低蛋白血症是指腎病症候群患者血清總蛋白濃度降低其中主要的是白蛋白濃度降低（＜30g/L）。主要原因是尿中蛋白大量丟失，從血漿中丟失的白蛋白的量常超過尿白蛋白的量，這主要是腎小球濾過的白蛋白被腎小管上皮細胞重吸收後，在腎組織內部分降解成肽和胺基酸；機體的其它部位白蛋白降解也增加，例如胃腸道丟失白蛋白顯著高於正常人，其機制可能是胃腸道基膜炎症性損害及淋巴管擴張所致。

⒊腎病症候群時免疫球蛋白特別是相對分子量較小的IgG可從腎小球中大量濾出如同白蛋白一樣，IgG除了尿中大量丟失以外，腎小管的吸收和分解亦增加。IgG的合成能力的下降可能也是腎病症候群患者血漿IgG下降的重要原因。IgM相對分子量較大，腎小球不能濾過，幾乎所有腎病症候群患者都有IgM的相對增高，提示患者體內免疫刺激增強。血漿中其它大分子物質如纖維蛋白原，α₂、β球蛋白等，濾過雖未增多，但合成卻增加，血漿濃度增高，此為腎病症候群患者血沉增快的原因。轉鐵蛋白的相對分子量與白蛋白相近，尿中丟失和分解都增多，血漿濃度降低，這是腎病症候群貧血的原因之一。補體激活旁路B因子的缺乏可損害機體對細菌的調理作用，為腎病症候群患者易感染的原因之一。此外嚴重低蛋白血症可導致持續性的代謝性鹼中毒。

⒋高脂血症是指腎病症候群的主要臨床表現之一脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿膽固醇（Ch）和LDL升高，甘油三酯（TG）和VLDL升高，HDL濃度可以升高、正常或降低；HDL亞型分布異常，即HDL₃增加而HDL₂減少，表明HDL₃的成熟障礙。在疾病過程中各脂質成分的增加出現在不同的時間，一般以Ch升高出現最早，其次才為磷脂及TG。除數量改變外，脂質的質量也發生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。腎病症候群時也常有載脂蛋白（Apo）的異常，特徵性改變為：ApoB明顯升高。ApoC和ApoE輕度升高，ApoCⅡ雖在尿中丟失但血中濃度升高，ApoCⅢ/ApoCⅡ升高。HDL的主要結構蛋白－ApoAⅠ和ApoAⅡ降低或正常，ApoAⅠ/ApoCⅢ降低，ApoAⅠ/ApoB降低，另外還有ApoCⅡ和ApoE從HDL向LDL再分布。脂質異常通常與蛋白尿和低蛋白血症的程度有關，因為：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加：低蛋白血症是其合成增加的原因，血漿膠體滲透壓下降是觸發肝合成蛋白增加的啟動因素；代謝延遲可能在高甘油三酯血症的發生中起重要的作用。②脂質調節酶活性改變及LDL受體活性數目改變導致脂質的清除障礙：其中脂蛋白酶活性降低30％-60％，肝臟甘油三酯脂酶活性降低可使VLDL向LDL轉變減少，VLDL清除障礙；另外卵磷脂膽固醇醯基轉移酶（LCAT）活性降低，可致HDL向HDL₃轉變減少；LDL受體活性降低並缺乏受體的相互作用，從而使脂質代謝減少，血中濃度升高。③尿中丟失HDL增加，構成HDL的載脂蛋白ApoAⅠ丟失50％-100％，而且患者血漿HDL₃增加而HDL減少，說明HDL在轉變為較大的HDL₃顆粒之前已在尿中丟失。

⒌高凝狀態是腎病症候群又一症状由於血漿中的一些凝血因子和纖維蛋白原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ等的相對分子量都較大，不能從腎小球濾過，而體內合成又相對增加，故血漿中濃度常明顯增高。抗凝血酶Ⅲ為血漿中主要的抗凝因子，相對分子量和白蛋白相近，可從腎病症候群患者尿中大量丟失而嚴重減少，這是高凝狀態的重要原因。血小板集聚力亦增高，可能由於高脂血症改變了血小板膜，血小板集聚力與白蛋白濃度呈負相關。集聚的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內皮前列腺素分解而加重高凝狀態。尿纖維蛋白降解產物（FDP）的增加反映了腎小球濾過的改變（主要）和腎小球內的凝血（次要）。由於高膽固醇血症及高纖維蛋白原血症的聯合影響，血漿粘稠度多增加。總的來說：血凝中凝聚及凝集的各種因子增強，而抗凝集及纖溶作用的機制受損。當血管內皮受損或血液淤積時，加上上述因素，腎病症候群患者易於產生自發性血栓形成。

⒍水腫的出現及其嚴重程度一般來說與低蛋白血症的程度呈正相關由於血漿白蛋白的減低，使血漿膠體滲透壓大大下降，因而引起水分和小分子的可擴散溶質由血漿轉入組織間隙，則血漿容量減少，促使交感神經興奮，兒茶酚胺釋放，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加，又激發抗利尿激素分泌增多，排鈉因子受抑，致使水和鈉瀦留，水腫進一步加劇。腎病症候群的水腫雖與血漿白蛋白過低有比例關係，但決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。腎病症候群的鈉滯留主要是由於心鈉素對腎小管作用的障礙造成腎臟調節鈉平衡的障礙。（圖11-1）。