食管癌切除術
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經確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食管下段癌，病變長長在5cm之內，一般情況尚好，無遠處轉移，並無心、肺、肝、腎功能嚴重損害或其他的手術禁忌症者，應積極爭取手術治療，對70歲以上高齡者則更應嚴格選擇。
目錄 |
術前準備
原則上和其他胸部手術的術前準備一樣，但應著重注意以下問題：
1.對早期食管癌，如X線鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應做食管鏡檢查以明確診斷。
2.作心電圖檢查和心、肺、肝、腎功能檢查。如已有心、肺、肝或腎功能不全，應根據病情及預後，考慮延期手術或其他晨手術治療。
3.高血壓患者，應給降壓藥短期準備，使血壓儘可能正常。
4.如有液體與電解質失調，應於術前糾正。
5.顯著貧血或營養不良者，應少量多次輸血，使血紅蛋白提高至109%以上。
6.對食管梗阻較重者，術前3日，應每晚將胃管插入食管，用溫開水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開水2杯即可。
7.術前1～2日給抗生素。
麻醉
靜脈複合麻醉，氣管內插管。食管癌切除的範圍較廣，時間亦較長，麻醉要完善。
手術步驟
1.體位、切口 右側臥，左胸後外側切口，切除第6肋，可同時切斷第5肋後段，經肋床進胸。
2.探查腫瘤 將肺向前內方牽引，顯露後縱隔，仔細探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官的關係以及局部淋巴結轉移。如腫瘤已侵入肺門器官或主動脈，或有較廣泛的淋巴結轉移，已不宜切除。如腫瘤有一定活動度，並無上述徵象，則縱行剪開縱隔胸膜，分開下肺韌帶-1，伸手指入縱隔切口內至腫瘤旁試將它挑起；如腫塊隨指頭活動，並可在肺門與主動脈及脊柱之間滑動，表示腫瘤尚未外侵，即可切除-2；如活動度不很明顯，可用手指在縱隔內、外探查其與周圍器官的關係，如仍可捫出一些間隙，表示切除尚有可能。初步認為有切除之可能後，用手指在腫瘤部位之下圍繞食管行探查性分離，並將食管鉤出，繞以細軟膠管（最好不用布帶）作牽引-3）。通常需從膈肌上，將來自主動脈的食管分支分別分離、結紮後切斷1～2支，使腫瘤部分分離，便於探查，進一步明確情況-4。這種分離應適可而止。如一開始就全部分離腫瘤，則可能在切開膈肌後發現腹腔已有廣泛轉移，表明切除腫瘤已無濟於事，但腫瘤已全部分離，食管的血運已斷，只得被迫進行無效的切除手術。
3.切開膈肌 在肝、脾部位之間用兩把組織鉗提起膈肌，在兩鉗間剪開，然後沿放射形方向延長，前端直至近肋弓，後端指向食管裂孔。為了減少出血和避免損傷膈下臟器，剪開時呆用手指在膈下引導並向上抬起，邊剪邊止血。在近裂孔處，有膈下動脈分支，應逐一用粗絲線作8形縫扎。切口兩旁各留幾針縫線作為牽引。隨後伸手入腹腔，探查胃底部、胃大彎和小彎、肝臟、脾門、胃左動脈和腹主動脈周圍、大網膜、腸系膜及盆腔有無淋巴結轉移或腫瘤移植。如經胸、腹探查明確可以切除或作姑息手術，即可擴大膈肌切口，切開食管裂孔。
4.分離食管
（1）分離範圍：由下而上逐漸分離食管至腫瘤上方。腫瘤以下的全部食管和腫瘤上緣以上至少5cm長一段食管，應分離、切除。左肺下韌帶、肺門部和食管旁組織內可見的淋巴結，需隨同食管一併切除。
（2）分離腫瘤：來自降主動脈及支氣管動脈的食管動脈分支，需在兩把止血鉗或兩端結紮線之間一一切斷。隨後繼續分離食管腫瘤周圍的纖維組織-1，使腫瘤部位完全游離。
（3）避免損傷右側胸膜：分離腫瘤時，應避免損傷右側胸膜。如不慎撕破右側胸膜，應及時縫合。但如果腫瘤已侵及右胸膜或右肺淺層而需部分切除時，則右胸膜不必縫合，可及時加強呼吸控制，並用紗布暫塞裂孔，以防血液大量吸入對側胸腔。如右側沒有腫瘤，但胸膜破口較大而難縫合，也可暫用紗布填塞，手術結束時取出紗布任其敞開，作雙側胸腔引流或僅引流左胸。
（4）處理胸導管：胸導管位於食管左後、主動脈弓以下，介於降主動脈與奇靜脈之間，如與腫瘤粘連，應與食管一併切除，將其兩端各用粗絲線雙重結紮。如手術不慎損傷胸導管，也需牢靠結紮，以免不斷漏出乳糜而威脅生命。
（5）分離主動脈弓後方的食管：分離時，可先使肺萎縮，向前下方牽引以顯露胸腔頂部。將食管下段輕緩下拉，可見到主動脈弓上部的食管在鎖骨下動脈左後方胸膜外移動。沿左鎖骨下動脈的左緣，由下而上切開縱隔胸膜直達胸頂。隨後用手指分離主動脈弓上方的食管，繞上細軟膠管作為牽引。在主動脈弓之上，胸導管由側面向前跨過食管進入頸部，分離時應注意避免損傷-2。然後，用右示指從主動脈弓之上向下，左示指從主動脈弓之下向上，在主動脈弓向方輕緩地鈍性分離食管-3。在主動脈弓後方分離時，必須緊靠食管壁進行，以免損傷位於深部的胸導管和喉返神經等。如腫瘤位於主動脈弓後方，分離有困難時，可切開主動脈外後側胸膜，結紮、切斷1～2支肋間血管，將主動脈弓向前牽引，即可顯露弓後部食管，便於分離。
5.分離胃部 助手用手將胃提起，但不可用力牽拉及壓捏，更不宜用止血鉗夾胃壁，以免損傷血運而可能導致胃組織壞死、穿孔。
（1）分離大網膜：在胃網膜動脈的血管弓一面，分離胃結腸韌帶。在兩鉗之間剪斷各網膜支及胃網膜左動脈，並逐一結紮或縫扎。然後，繼續向上分離胃脾韌帶，切斷、結紮各支胃短動脈-1。有時胃脾韌帶較短，分離時要注意避免血管撕裂或損傷脾門；萬一損傷脾門或脾臟時，應盡量修補止血，如有困難亦可將脾切除。分離時，切勿損傷胃大彎的血管弓，因胃底部無其他血管供應-2。
（2）分離小網膜：隨後，用右手指從已經分離的胃大彎伸進胃後壁，在胃左動脈遠側將胃肝韌帶的無血管區鈍性穿破一孔，以後從破孔沿胃小彎血管弓之上用止血鉗鉗夾、切斷、結紮胃肝韌帶-3。小網膜的其他部分一般甚薄，且無重要血管，可用手指分離。分離時可將胃稍上提，即可於胃小彎、胰腺上緣之間摸到胃左動脈。儘可能切除血管旁的淋巴結，但應注意勿損傷腹腔動脈。最後，交胃和食管下端同時提起，分批鉗夾、切斷和結紮附著於賁門的膈肌和反折腹膜等組織。
（3）切斷胃左動脈：處理胃左動脈需充分顯露和細緻操作，以防意外。助手雙手將胃翻轉上提，在胰腺上緣處顯露胃左動脈根部。適當分離後，盡量在其近端安置3把對合可靠的止血鉗。在2、3鉗之間切斷血管，保留兩把鉗於血管近端，以防止血鉗滑脫-4。在第1鉗下面用絲線結紮並開放該鉗；再在結紮線與第2鉗之間作一縫扎並開放第2鉗，以保症止血牢靠。留於胃側的第3鉗也在縫扎後取掉，縫針不宜過於靠近胃壁，以免扎住胃左動脈的上升支。切斷胃左動脈後，賁門和胃已基本游離，以後可根據吻合口的高度，將胃的大、小彎分離到滿意程度（一般應分至胃竇部），但必須保留胃右動脈和胃網膜右動脈-5。
（4）部分分離十二指腸：如腫瘤位置較高，有時還要切開十二指腸降部外側的腹膜，並鈍性分離十二指腸的後壁，使胃充分分離，能有足夠長度，可以在胸腔頂部或頸部與食管吻合。
6.切斷賁門 對下肺靜脈平面以上的食管癌，如不妨礙淋巴結的切除，應盡量保留胃。一般可在賁門部將食管切斷，而不必作胃部分切除。然後，在賁門部安置兩把帶齒的止血鉗，在兩鉗之間切斷。食管斷端可作一粗線縫扎將食管關閉，然後套上膠皮指套或陰莖套包紮。胃端作2～3針絲線全層褥式縫合，再加細線漿肌層間斷內翻縫合，將胃關閉。當腫瘤位置較高時，也可在賁門上約2cm處切斷食管，食管遠端在鉗下用粗線結紮，再在胃底作一荷包縫合，將殘端翻入胃內，收緊荷包縫合，將殘端翻入胃內，收緊荷包線，外加間斷漿肌層縫合，將胃暫留在腹部。
7.轉移食管到主動脈前面將食管殘端的包紮線從主動脈弓後提出，向上牽引，同時用左示指從下而上推送食管殘端，經主動脈弓後方從弓上切口將食管拉出，移到主動脈弓前方-1、2。
8.食管胃吻合 根據病變部位、大小和切除手術性質（根治性或姑息性）等來決定吻合的部位。在根治性切除時，爭取食管的大部切除，因此常需在主動脈弓上作食管胃吻合。但當腫瘤已明顯外侵或有淋巴結轉移，切除術僅為減輕症状者，則應以手術安全和順利為前提，食管分離和切除範圍宜適可而止，而不求過於廣泛。有時腫瘤位置較低，雖有可能在主動脈弓下吻合，但由於主動脈弓的阻礙，緊靠主動脈弓下緣作吻合的操作常很困難，反不如在弓上吻合較為方便。
主動脈弓以上食管的血運，幾乎全部由甲狀腺下動脈的食管分支供應，當需在主動脈弓上吻合時，必須在主動脈弓之上切斷食管，以免食管斷端因血運不足而壞死，切不可為了與胃吻合方便，把食管留得過長而造成不良後果。
食管胃端側吻合包埋縫縮術：系用胃壁包埋吻合部位並縮小胃體，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸內胃體積縮小而可減少術後呼吸壓迫症状和肺部的併發症；此外還操作簡便，容易掌握，可以縮短手術時間。
（1）切除腫瘤：在選定切除食管部位夾一無損傷鉗，繼在鉗的遠側切除病變的食管，將游離的胃上提到胸部主動脈弓平面以上作吻合0-1。
（2）胃壁將肌層切口：選擇胃底最高點以下2.5cm處作吻合口，不宜過於接近胃大彎，以免妨礙血液供應。先在選擇好的胃吻合部位作一個與食管直徑相稱的橫切口。只切開漿肌層，稍稍分離切口邊緣，即可見粘膜下小血管，在切口兩旁將逐條血管用細絲線縫扎［0-2，然後將胃上提，準備與食管吻合。
（3）後壁外層縫合：在食管殘端的後壁與胃底的前面作第1排間斷褥式縫合3～4針，儘可能往高處縫，使較長一段食管套入胃內，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌層脆弱，不耐牽拉而易撕裂，故縫針不要縫穿肌層，其右側一針可縫在與食管相連的右側胸膜下結締組織上，左側一針縫在與食管相鄰的脊椎前筋膜上，在左、右兩針之間的後側1～2針則縫在食管肌層和與之相連的結締組織及縱隔胸膜上。胃縫線應穿過漿肌層，但避免穿透粘膜層。縫線均先不結紮，待全部縫合後，助手將胃上提，逐一結紮。結紮不宜過緊以免撕裂食管壁0-3。
（4）切開胃打開食管：先用紗墊遮蓋保護組織，繼在胃漿肌層切口兩側縫扎線之間剪開胃粘膜，吸淨胃內容物，然後緊貼食管鉗將食管被夾部分切除。最後，將食管斷端開口與胃切口作吻合0-4。
（5）後壁內層縫合：可先縫兩角作為牽引，便於胃切口與食管斷端準確對攏，進行後壁第2排內層間斷或連續全層縫合0-5。縫針距切口邊緣為0.5～0.7cm，注意避免肌層回縮致縫合不全。縫線間距不可過密，結紮亦不宜過緊，以免切斷組織。線結打在食管腔內。此層縫合因顯露欠佳或因出血而視野不清，以致縫合不準確，使術後容易發生吻合口漏。所以，每針穿過胃壁或食管壁時，必須確切看清粘膜已經縫住和雙側粘膜已經緊密對攏，既無間隙，亦無重疊。
（6）放入胃管：吻合口後壁縫畢後，麻醉師將胃管和十二指腸營養管向下推送，術者從吻合口拉出十二指腸營養管，在其末端用絲線掛一個直徑約1cm的糖球（外面套以廢手套的指頭，剪有2～3個小洞，便於糖球溶化，並於吻合後擠捏糖球，將營養管引入十二指腸），然後與胃管分別放入胃內0-6。
（7）前壁內層縫合：吻合口的前壁用細絲線作間斷內翻縫合，線結打在腔內，或不作內翻，線結打在外面，食管與胃的粘膜對攏要滿意0-7。
（8）前壁外層縫合：用絲線穿過吻合口左、右兩側胃壁，同時穿過縱隔切口上角的胸膜，但不縫穿食管肌層，結紮後吻合口即被胃壁所包埋0-8。然後在胃外擠捏糖球，將營養管送入十二指腸內。
（9）縫縮胃體：最後，將胃體沿胃小彎摺疊縫縮幾針成管形0-9、10。
9.關胸 吻合完畢後，術者及助手沖洗手套，更換吸引器頭，去掉吻合口周圍的紗墊，吸淨胸腔內積血及沖洗液。詳細檢查食管床內確無出血和胸導管無破裂，以及胸腔內的大網膜和胃左動脈無出血後，將膈肌切口的後段間斷縫合於胃壁周圍，注意保留胃體的周徑，以免造成胃的局部縮窄。其餘膈肌用絲線作8形縫合，以防術後發生膈疝。於腋後線第8或第9助間安放閉式粗引流管，分層縫合胸壁切口。
（二）食管下段及賁門癌切除胸內主動脈弓下食管胃吻合術
1.體位、切口 一般作左胸切口，切除第7肋骨。估計賁門癌範圍較廣，事先不能肯定可以切除時，可用胸腹聯合切口。先行剖腹探查，如發現腫瘤可以切除或需作食管胃旁路手術時，再切斷肋弓，將切口延到胸部。下面重點介紹胸腹聯合切口的手術步驟。
2.探查 先在劍突與臍之間作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左側正中旁切口）進入腹腔探查。一般先查左、右肝葉及肝門部有無轉移；其次，觀察大、小網膜和胃腸表面，再查腹主動脈兩旁，並伸手入盆腔捫診有無結節；然後，檢查腫瘤的大小、範圍和活動度，以及向漿膜表面、胃底部和胃小彎有無擴散的情況，並查膈肌下和脾門有無轉移和腫大的淋巴結。最後，檢查胃肝韌帶、胃左動脈根部及十二指腸周圍有無轉移，並在胃大彎處剪開大網膜，進入小腹腔，提起胃，沿胃後壁胰腺上緣捫到胃左動脈根部，探查有無腫大、固定的淋巴結，是否侵犯胰腺和腹主動脈等。根據探查情況，作出如下判斷：
（1）腫瘤較局限，未明顯侵犯鄰近器官，或僅有少數局部淋巴結腫大，可被完全切除者，應作根治性切除術。
（2）腫瘤已累及胃小彎及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的網膜，局部淋巴結明顯腫大，手術根治的希望很小，但如病人情況許可，亦可進行姑息性切除，以減輕症状。
（3）肝內有轉移結節，腹膜廣泛轉移，腫瘤固定於腹後壁，或腹腔動脈周圍有廣泛淋巴結腫大等，腫瘤已不能根除，但如情況允許，還可考慮作食管與胃大彎的旁路吻合手術。
3.開胸 如果決定切除腫瘤，可將腹部切口向上、向後延長，切斷肋弓，沿第7或第8肋間直達肋骨角，進入胸腔。從肋緣放射狀切開膈肌直至食管裂孔，邊剪邊止血。縫扎各出血點後充分擴張切口，使手術野滿意顯露。
根據腫瘤大小及淋巴結擴散程度來決定手術切除的範圍。賁門癌的根治性切除術一般要求包括胃上部（距腫瘤邊緣5cm以上）及附著大網膜、食管下部（下肺靜脈以下）、膈肌的食管裂孔、附近的小網膜、胃左動脈根部及肺下韌帶內所有淋巴結，必要時還包括脾臟及胰腺的遠側，作整塊切除（1）。
4.分離腫瘤
（1）先分離食管下段包括肺下韌帶及其中的淋巴結，直至下肺靜脈平面，用軟膠管繞食管向外牽引。
（2）沿胃大彎切斷大網膜，切斷、結紮各網膜支及胃網膜左動脈，繼續向上切斷胃脾韌帶及其中的胃短動脈。
（3）然後，穿破胃肝韌帶，繞一軟膠管將胃提起，同時也將食管的牽引帶提起，將賁門癌周圍的膈肌以及反折腹膜等組織，連同腫瘤一併切下；再將胃向上翻起，顯露胃左動脈，清除所有腫大的淋巴結。最後，在胃左動脈根部雙線結紮，再放置兩把血管鉗，在兩鉗間切斷、縫扎。
（4）根據吻合口的高低，將胃大彎、小彎分離到幽門附近，即可達到滿意程度。
5.切除腫瘤 根據腫瘤的部位及大小，決定胃切除的範圍。對單純食管下段癌而賁門正常及胃小彎無轉移淋巴結者，可於賁門下將胃切斷或作胃小部分切除。當賁門已受累，則應在距癌邊緣約5cm處的胃體切除，保留較小部分的小彎側和較多的大彎側，一般在小彎中點和大彎中點之間作一斜線切斷。如腫瘤很大，已累及胃體一半以上，需考慮作全胃切除胃12-1。
在兩把腸鉗之間將胃切斷，除將胃斷端的大彎側留約3cm寬以備與食管吻合外，其餘的斷面在腸鉗之上作兩層連續縫合2-2。如用胃鉗夾住胃體，則可於胃鉗下面，從小彎側開始作一排間斷褥式縫合或連續縫合到離大彎側約3cm處為止。間斷縫線之間應稍有重疊，以防胃壁血管因未被結紮而出血。另外，用一把有齒直止血鉗夾住大彎側胃體3cm處，備作吻合2-3。在胃鉗與這排縫線之間切去被胃鉗壓榨過的胃組織。後在小彎側作一褥式縫線將上角包埋，其餘斷端作一層漿肌層間斷或連續縫合包埋。此時，胃體即呈管形2-4。
6.食管胃對端吻合 在食管下距癌腫約5cm處夾一無創傷食管鉗，遠端夾以帶齒鉗，在兩鉗之間切斷，殘端用碘酒消毒以備與管形胃的頂端斷面吻合。
繼將管形胃頂端的帶齒鉗去掉，吸淨胃內容物，胃切絲的出血點作結紮止血後，作後壁外層縫合，這排縫線一般為左、中、右側3針，縫線穿過與食管相連的縱隔結締組織和胸膜，但不穿過食管的肌層，以免被結紮線切破而發生穿孔。這3針縫線在胃側與大彎垂直，穿過漿肌層，隨即將縫線逐一結紮2-5。
然後開始後壁內層間斷縫合，線結打在腔內，使食管和胃的粘膜對攏整齊2-6。去掉食管上的無創傷鉗，將胃減壓管及營養管分別送入胃及十二指腸內。依照前法縫合吻合口的前壁。最後，在距吻合口約4cm處的食管縱隔胸膜和胃切緣縫合線上的漿肌層縫上一針，暫不打結；術者左手提起左側小彎胃壁，右手指推壓吻合口，將食管吻合口套入胃內，再行紮緊縫線，並在此縫線之前與後各縫一針，以免套入部脫出。這樣套入除可保護吻合口外，還可有防止胃內容物返流的瓣膜作用2-7～9。
7.縫合膈肌及胸腹切口 吻合完成後，檢查止血及有無紗布墊等存留。先安置胸腔引流管，將膈肌切口圍繞胃壁縫合，繼以溫水沖洗胸腔。然後，縫合腹橫肌及腹直肌後鞘包括腹膜，再縫合肋間肌及胸膜切口，並用粗線將肋弓斷端縫合拉攏，最後按層將胸腹切口縫合。
術中注意事項
1.食管癌切除術能否順利成功與手術中對腫瘤能否切除的判斷直接有關。錯誤地把可以切除的腫瘤當做不能切除而放棄手術，或把不能切除的腫瘤當作可以切除而勉強進行手術，既不能挽救病人生命，反而增加病人的負擔。
2.吻合口以上食管的游離段不可過長，一般在5cm之內，其肌層要完整，沒有撕裂。不可損傷胃大、小彎血管弓，以免血運不足而影響吻合口癒合。食管與胃的吻合最好採用套入或包埋方法，縫合內層時每針都要把兩邊粘膜對攏縫好，並用間斷縫合，以免造成吻合口狹窄。各層縫線不可過密、過緊，注意不要撕裂食管，這些都是預防吻合口瘺的重要措施。
3.分離食管後壁時，切斷的縱隔組織均應結紮；注意勿損傷胸導管，如損傷應即結紮。如對側縱隔胸膜破裂，應及時修補；不能修補時，關胸前應放對側胸腔閉式引流管。
4.分離食管儘可能採用銳性操作，並作必要的結紮止血，將周圍淋巴結隨同腫瘤一併切除。手指鈍性分離不僅難以徹底切除腫瘤組織，且易撕裂腫瘤及其周圍器官。
5.在主動脈弓下食管胃吻合完畢後，縫合膈肌時，應注意不要縮窄上提到胸腔的胃體；膈肌與胃壁間的縫針不可太疏，在肋膈角部位也應縫得嚴密，以免發生膈疝。
6.在切除腫瘤後，對不能使用胃及結腸與食管殘端吻合時，可用空腸代替。應用顯微外科的操作，將一段游離的空腸作血管吻合移植，來處理高位食管缺損，或移植帶血管蒂的空腸段，並將上端腸系膜動、靜脈與相鄰部位的血管吻合，以加強其末端的血運。
術後處理
1.同其他開胸手術後處理。
2.回病室後即將胃管連接持續吸引，每3～4小時用少量溫水沖洗，以保持通暢。一般持續吸引36～48小時，至病人胃腸功能開始恢復，即可停止。先夾住胃管4～6小時觀察，如無脹氣，即予拔除。
3.禁食期間，第1、2日，每日補液約2,500ml，補鉀3g，必要時輸血或白蛋白。48小時後開始可經營養管緩慢滴入營養液1,000～1,500ml，不足部分由靜脈輸入補充；如無不良反應，第4日以後可給足量3,000ml左右。開始1～2日的營養液只能用葡萄糖及維生素，以後可逐步改為豆漿、米湯及乳類。
4.自第5日開始口服糖水、米湯、豆漿及乳類，每小時60ml，以後逐日增加，直至每小時200ml。第9日後可進半流質飲食，術後2周可以開始進少量多餐的普通飲食。如吻合欠滿意或有顧慮者，則應延遲口服日期。
5.吻合口瘺是食管手術後的嚴重併發症，也是其死亡的主要原因。瘺多發生於術後3～5日，個別可發生在10日後，發生越早，預後越差。一般在術後3～4日體溫、脈率多逐漸下降，體力亦逐漸恢復。但如4～7日後突然體溫重新上升，脈率增快，並出現胸痛、氣短、乏力，體檢及X線檢查見胸腔較多積液或水氣胸，應考慮吻合口瘺的可能，即可口服少許美藍或龍膽紫，再作胸腔穿刺。如抽出藍色或紫色液體即可確診。此時，應及早作閉式引流，應用大劑量抗生素控制感染及輸血、輸液等全身支持治療。同時停止口服，改經胃管或作空腸造瘺供給營養。小瘺口可能自行癒合。在嚴重感染下，早期對瘺口進行修補很難成功。經過一定時期觀察，如瘺口不愈，可先行食管外置，待病人一般情況好轉後再考慮行胸骨後空腸或結腸代食管手術。
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