肘關節融合術

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肘關節固定後,對工作與生活的影響較大,只有在關節病變伴周圍軟組織有過多的瘢痕,不宜用其他方法處理時,才考慮行肘關節融合術。  

目錄

適應症

1.由於關節外傷炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。

2.成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病灶清除的同時施行關節融合術;並有畸形者,可同時矯正畸形。

3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定於功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

4.先天或後天性脊柱畸形(如半椎體脊柱側凸腰椎滑脫等),為預防畸形發展,早期可施行椎板融合術,或在畸形矯正後施行。  

禁忌症

除一般擇期手術的禁忌症以外,有下列情況者也應禁忌融合:

1.鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合後,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。

2.兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。

3.兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。  

術前準備

1.關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較複雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,盡量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。

2.關節融合後活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節,會改善整個肢體的功能。

3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多,有發生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時,應用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。

4.炎性關節病變(如結核性、化膿性)應於術前應用抗生素或抗結核藥物,以控制感染或防止業已靜止的病灶複發。

5.如關節有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節複位也會有困難,即使勉強複位也難以保持穩定;如術中強力矯正,會引起神經血管等的損傷,也會引起術後肌肉的痙攣,甚至造成再脫位併發症。因此,術前應先行牽引,盡量克服攣縮;並設計在術中解除攣縮的步驟。  

麻醉

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。  

手術步驟

1.體位 仰臥位,病肘置於胸前。如病肘僵硬於伸直位,則將病側軀幹稍墊高。也可採用側臥位,病側在上,上肢前伸,置於側面小手術台上。

2.切口、顯露 上臂置充氣止血帶。作肘後側縱切口(見肘關節後側顯露途徑)。切開後,首先分離尺神經(如瘢痕粘連較多,應在近端正常組織中找出,然後順延向下分離),用膠皮條拉開保護。對肱三頭肌有攣縮者,應將其腱膜作舌狀切開,以便延長。緊貼皮質骨作骨膜下剝離,顯露肱骨下端、鷹嘴和橈骨頭。在剝離肘關節前側時,要注意避免損傷前側血管、神經,並填入紗布隔離保護後才能繼續以後的關節內操作。關節內有粘連的,可用骨刀分離。對關節呈骨性強直者,應用骨鑿鑿開,不要用暴力屈曲,以免骨質折裂,造成手術困難。關節分離後,屈肘即可顯露關節組成骨。

3.切除軟骨面和橈骨頭 如關節腔有病灶,應先作清除,然後鑿除肱骨滑車及鷹嘴的軟骨面(。再用線鋸(或鑿)在橈骨頸部切除橈骨頭,銼平其殘端,用周圍筋膜縫合覆蓋,以保症前臂旋轉功能。

4.關節外融合 將肘屈曲於90°位,在滑車上部的肱骨下段後面鑿一長4cm、寬2cm的縱行淺骨槽,在骨槽延長線上相應的鷹嘴頂部鑿一短槽,取大小合適的植骨片嵌入槽內,兩端用螺釘內固定於肱、尺骨上,取松質易碎片填充關節間和植骨片下的空隙。鬆開止血帶,徹底止血。縫合肱三頭肌腱膜;攣縮者給以延長。肘關節位於上肢中點,槓桿作用大,容易造成植骨片骨折或關節變位,操作過程中需有專人保持位置。

5.前移尺神經 將尺神經向上、向下擴大分離,並移至肘關節的內前方皮下,以防止遲延性尺神經麻痹的發生。然後,沖洗傷口,逐層縫合切口。作前、後長臂石膏外固定肘於功能位(屈肘90°、前臂中立位)。

基本同肩關節融合術。10~14日後折線,改用上肢筒形石膏固定,用三角巾懸於頸部,直至骨性癒合為止。

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