鹼性磷酸鈣結晶沉積病
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【概述】
雖然醫學家們早已認識到鈣化物質沉積在關節旁組織，尤其沉積於肌腱，可造成反覆發作的炎症，但對此類疾病的命名不一，曾稱之為肌腱旁鈣化症、羥基磷灰石（hydroxyapatite）性風濕病、鈣化性關節旁炎症或鈣化性肌腱炎。最常見的鈣化物質沉積部位為肩部，尤其是肩胛棘上韌帶處，所以常稱之為鈣化性肌腱炎，但是鈣化物也可沉積在其他許多部位。鹼性磷酸鈣結晶可以沉積在關節旁組織，形成典型的臨床和X線特徵。最常見的X線特點是肩關節的鈣化沉積，但其他部位也可發現類似的變化。
【診斷】
（一）結晶的鑒定
（二）肩關節周圍的關節滑膜、肌腱、韌帶和滑囊組織是最常見的鈣化沉積部位。Bosworth發現右肩部比左肩部常見，而且約50%的病人雙側同時有沉積現象。鹼性磷酸鈣幾乎可沉積在全身氖的關節或肌腱。Gondos發現活動度越大的關節，越容易發現鹼性磷酸鈣沉積，發現肩部鈣化患者約佔69%，其他依次為髖關節、肘關節、腕和膝關節。而肩部又以肩胛棘上韌帶、距肱骨大結節（greater tubercle）附著處1cm左右處為最常見的沉積單位。當肩關節處於內旋和外旋位時，就可清楚地看到鈣質沉積在肩胛棘上韌帶。位於肩胛棘上韌帶附著於肱骨大結節處的鈣化點，為繼發性退行性鈣化，這種退行性鈣化是不可逆的，與上面所述的原發性關節旁鈣化不同。鈣化性關節旁炎症的鈣化物可隨時間變大、變小、分散、或完全消失。
（三）臨床表現
（四）典型的X線表現
【治療措施】
鹼性磷酸鈣沉積所造成的急性關節或關節旁炎症，可用非甾體抗炎藥物治療，用量與急性痛風相同。秋水仙鹼口服或靜脈點滴治療也有益。與治療其他結晶沉積性疾病一樣，抽吸關節液後再注入糖皮質激素效果好。
在慢性期患者，每天以小劑量的非甾體抗炎藥物治療，療效亦較好。和其他所有亞急性和慢性關節炎一樣，物理治療，包括熱療和運動，對維持關節活動度和減輕症状都很重要。對大理的關節旁結晶沉積，如果保守治療失敗，可進行外科手術移除結晶沉積物。
【發病機理】
鹼性磷酸鈣沉積性病的發病機制，目前雖然仍未完全明了，但下列假說：
1.Codman認為最初的損傷是由於不正常的壓力造成肌腱退行性變，然後鈣離子再沉積在退化的肌腱上。疼痛是由於組織炎症或鈣質沉積而造成的不正常的壓力所致。
2.Pederson和Key認為鈣質沉積於壞死的組織或血供較少的區域，可能與局部酸鹼值的改變有關。支持這個論點的是所謂的「相對血供缺乏監界區」理論(critical zone of relative hypovascularity)，發現在距離肩胛棘上韌帶附著處約1cm處存在一血供缺乏區，而這也不是最常見的鈣化物沉積區。
3.Gondos觀察到活動度大的關節，容易發生鈣質沉積。因此他認為損傷是發開門見山的原因之一。
4.Amor等人對38例病人進行了HLA分型，與591名對照組相比，發現HLA-A2和HLA-Bw35出現率較高，在透析患者，可發現全身多部位的鈣質沉積，因此有人認為遺傳和代謝異常，也與發病有關。
5.Unthoff等人在70年代提出的新論點認為，形成關節旁鈣化的誘因是肌腱缺氧後產成纖維軟骨性化生(fibrocatilagenous metaplasia)，繼發鈣質沉積。組織切片研究發現，在Uhthoff等人發現鈣質沉積部位附近存在一種類似軟骨細胞的細胞(chondrocyte like cell)，但未發現有炎症細胞。他認為鈣化過程發生在活的細胞，而不是壞死組織，鈣化過程與發生在肌腱和韌帶上的軟骨內骨化(endochondrol ossification)過程相似。不同的是肌腱鈣化缺乏血管，而軟骨內骨化則有新生血管長入。但目前尚無法證明這個理論，因此真正的發病機制仍有待於探討。
【病理改變】
Moseley觀察到鈣化沉積物可有下列演變過程。
1.靜止期
鈣化物完全沉積在肌腱內，這個階段不會引起任何臨床症状，此時X線顯示邊緣清晰的鈣化沉積物，如果通過手術將其取出，則可發現鈣化物為濃縮的顆粒或乾酪樣物。
2.機械期
沉積物增大，壓迫肩峰下滑囊，此時會造成不同程度的肩痛症状，滑囊下血管充血，X線下可見鈣化物邊緣不清楚，或分散成線狀，甚至完全消失。
⑴滑囊下破裂：沉積物部分從肌腱排出到滑囊下，這個過程可以反覆進行，甚至所有的沉積物從肌腱排出。
⑵滑囊內破裂：沉積物破裂排出到滑囊內，有時會造成劇烈的疼痛和炎症。
3.粘連性關節旁炎症期
此時期肌腱內的鈣化沉積物和粘連性滑囊炎同時出現，病人感覺疼痛，全身衰弱，關節活動受限。
4.骨內小房
有時鈣化沉積物會擴展到附近的大結節，形成結節內大小不一的囊狀物。
5.啞鈴式小房
少數情況下，因為受到喙突肩峰韌帶的壓迫，肩峰滑囊下的沉積物形成啞鈴狀。雖然這些過程並不很明顯，但表明肩部的鈣化沉積物可具有不同的形式，而且肩部鈣化的位置依鈣化沉積在哪一條肌腱而異。
【臨床表現】
一、鈣化性關節旁炎症
早在1870年就有人描述外化性關節旁炎症最發常發生在肩部，但直到1938年才有人進行了系統的整理。一家保險公司調查了5 061名員工，發現其中138人有鈣質沉積於一側或雙側肩關節，70%以上的患者小於40歲，而且大多數沒有症状，但是經過追蹤調查發現，較大的鈣沉積常常會導致急性炎症發作。有些較小的沉積可自然吸收。台北榮民總醫院詹益豐醫師等在1992年調查了81例肩關節鈣化性肌腱炎患者，平均年齡為61.2歲，均行關節造影，發現其中22例有肩袖撕裂現象。
大部分急性鈣化性關節旁炎症，發生在單一關節，常伴有紅、腫、熱、痛，可持續數周。X線發現鈣質沉積是最好的診斷依據。
複發性多發性鈣化性關節旁炎症，提示此病不只是局限性的而是一種全身性疾病，有些報告則發現有家族聚集傾向。
二、關節內鹼性磷酸鈣結晶沉積性關節病
目前認為鹼性磷酸鈣結晶是除了尿酸鹽結晶和二水焦磷酸鈣結晶之外的第三種關節內結晶。Schumacher等人曾描述年輕人發作的急性和慢性關節炎，常有急性紅、腫、痛，與急性痛風極為類似。用掃描電子顯微鏡可在關節液內找到鹼性磷酸鈣結晶，關節液內白細胞也明顯升高。將鹼性磷酸鈣結晶直接接注入動物關節內，可誘發急性關節炎發作。
1976年Dippe等人發現，退行性關節炎關節液內的結晶經X線能量分散分析，為鹼性磷酸鈣結晶。其他報告發現，約有30—60%退行性關節為病人的關節液內可找到鹼性磷酸鈣結晶，鹼性磷酸結晶和二水焦磷酸鈣結晶常常同時出現，而且研究結果發現，鹼性磷酸鈣結晶與關節破壞的程度有密切關係，而二水焦磷酸鈣結晶沉積，則與病人年齡有關。
三、Milwankee肩/膝症候群
McCarty對30例特殊關節炎患者進行了研究，並將其命名為Milwankee肩/膝症候群。此症候群具有特殊的臨床、X線和關節液表現。
1.臨床表現
80%為女性患者，且侵犯肩部為主，伴有盂肱關節退化和顯著的肩袖撕裂。患者年齡為53至90歲，平均年齡為72.5歲。發病緩慢，可自1年至10年。大多數病人感輕至中度疼痛，尤其在肩部活動後，少數人在休息時也會感到劇烈疼痛。其他症状包括關節活動受限、僵硬和夜間疼痛。查體可發現關節活動度受限制、不穩定，若將肱骨頭推向肩盂，可產生骨摩擦音和疼痛，關節穿刺液常為血性，大約在30—40ml之間，有時甚至可多到130ml。
2.相關因素
與之相關的因素包括：①受傷和使用過度：包括摔倒、摩托車禍、職業摔跤選手和複發性肩關節炎脫臼；②先天性肩關節發育不良；③神經病變：如頸神經根病變或脊髓空洞症；④長期透析患者；⑤不明原因：約佔三分。
Milwankee肩/膝症候群，可能是許多原因共同作用 結果。與Neer等人所描述的肩袖撕裂關節病變極為相似，可能是同一種疾病。
3.X線特徵
X線可發現盂肱關節退化，軟組織鈣化，肱骨頭向上半脫位。關節造影發現肩袖撕裂。大部分病人的肱骨頭上緣至肩峰上緣的距離小於2mm。常見有喙突、肩峰下表面和肩鎖關節損傷。肱骨頭、肩峰和鎖骨之間常形成假性關節。常見有肱骨頭破壞，但骨刺形成卻並不嚴重。這些X線變化與肩關節退行性關節炎不同。目前為止，國內尚未發現此類病例。
4.關節液特點
關節液內的白細胞數目常小於1×109/L。大部分的關節液內可找到鹼性磷酸鈣結晶、顆粒狀膠原，還可發現膠原酶和蛋白酶活性增加。
5.膝關節表現
在McCarty報導的30例患者中，16例患者有膝關節受侵，其中外側脛股關節腔狹窄約佔30%。這種形式的膝關節退化現象與一般的膝關節退行性關節炎是不同的。
四、繼發性鹼性磷酸鈣結晶性關節病
某些疾病，包括慢性功能衰竭、自身免疫疾病及神經受損都可產生鈣化沉積現象。鹼性磷酸鈣結晶，可沉積於關節旁軟組織、滑囊和關節內，且常合併一些風濕性疾病的症状。
有人報告在硬皮病患者的關節內發現有鈣化現象，甚至可抽出粉筆灰狀的關節液，另外有人報告在重疊症候群（overlap syndrome）病人發現多發性鈣化沉積現象。
有人發現在關節腔內注射糖皮激素類藥物後，沿著進針的途徑可產生關節旁鈣化，鈣化現象可以發生在注射後幾個月，這種鈣化經數月或數年後，可以逐漸吸收。
腫瘤性鈣化性疾病是個單個或多個關節內或關節旁大量的、逐漸擴大的鈣化物沉積，在非洲較為常見，北美洲和歐洲很少見。如果病人有高磷酸血症，則確定的治療方法為限制磷酸鹽攝取。這種疾病常有家族傾向。
尿毒症也可合併關節內或關節旁軟組織鹼性酸鈣結晶的沉積。尿毒症患者常可出現轉移性軟組織鈣化現象，而且常伴有關節炎症或關節旁炎症。結晶誘發性關節炎在尿毒症患者中並不少見，這些結晶可以是尿酸鹽結晶，或是鹼性磷酸鈣結晶，而二水焦磷醯下結晶常合併繼發性甲狀旁腺功能亢進。
【輔助檢查】
研究鹼性磷酸鈣結晶沉積病，是一項診斷很困難的工作，因為到目前為止，尚無一個簡單而又可信的檢查方法。Faure等人利用分辯度透射電子顯微鏡來直接測量磷灰石結晶，發現結晶的成分並不單一。McCarty等人利用紅外線研究關節液內的結晶，發現至少含有羥基磷灰石、磷酸八鈣（octacalcium phosphate,OCP）、磷酸三鈣(tricalcium phosphate,TCP)和顆粒狀膠原(particulate，collagen)這些方法是很好的研究工具，但在臨床上並不實用。
臨床上，一般用放射學和關節液來音接診斷。
放射線學：沉積的鹼性磷酸鈣結晶在X線下，可呈現圓形或絨毛狀鈣化物，從數毫米到幾個厘米大小不等，可以是單個鈣化點或多個鈣化點。雖然X線是很有用的診斷的工具，但在診斷鹼性磷酸鈣結晶性關節病變時，敏感性和特異性都不高。臨床上常可見到無症状的關節旁鈣化點。
關節液：雖然偏振光顯微鏡是很有用的診斷痛風和假性痛風的工具，但卻無法用來診斷鹼性磷酸鈣結晶，因為單一結晶的大小（75—250mm）無低於光學顯微鏡的分辨範圍。雖然有時結晶可聚集在一起，但因為它們的排列是隨機的，所以不會呈現偏光性。在極少數狀況下，幾千個結晶恰好排列在同一個軸上，此時可出現偏光性。當大量鹼性磷酸鈣結晶聚集在一起時，光學顯微鏡下可看到發亮的線幣狀晶體。有人建議使用Alizarin red S stain將關節液染色，用作篩檢鹼性磷酸鈣結晶的方法，這種方法雖然敏感性很高，但特異性並不高，易有假陽性。目前仍缺乏一個操作簡單且特異性又高的方法來鑒定鹼性磷酸鈣結晶。雖然存在診斷困難，但鹼性磷酸鈣結晶和關節旁或關節內病變間的關係是可能確定的。
無論鹼性磷酸鈣沉積在哪個部位，都具有某些X線的共同表現，放射科醫師常可依此特點，將它和其他疾病區分開來。鹼性磷酸鈣結晶沉積物，在X線下呈現均勻但不規則形狀的沉積物，且無骨小梁（trabeculation）形成，使其很容易與異位性骨化或籽骨鑒別。沉積物的大小不一，大部分沉積物的形狀略呈圓形，但也可呈線形或三角形，邊緣清楚或不清楚。肌腱沉積物，大多靠近肌腱附著點。雖然關節旁是最常見的部位，但也可出現於距離關節較遠的地方，例如臀大肌、內收肌和胸大肌的附著點處。
【鑒別診斷】
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須下列三大類疾病進行鑒別。第一類為轉移性鈣化：為鈣磷代謝異常所致，例如：腎性骨發育不全（renal osteodystrophy）、甲狀旁腺功能低下、維生素D過多和類肉瘤病等。第二類為鈣鹽沉積病(calcinosis)：鈣化現象發生在皮膚或皮下間質組織，但鈣的代謝正常，例如全身間質性鈣鹽沉積病、硬皮病、皮肌炎和腫瘤性鈣化症(tumoral calcinosis)。第三類是營養不良性鈣化(dystrophic calification)，即鈣沉積在不能存活的組織，可為局部或全身性，例如沉積於退化壞死、腫瘤炎症、外傷、甚至寄生蟲感染的組織。
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須和軟組織骨化相鑒別，骨化物可有骨小梁形成而鈣化則無。軟組織骨化，常見於外傷性骨化性肌炎(myositis ossificans)、神經損傷、燒傷、軟組織肉瘤，手術後傷疤、靜脈曲張、甚至進行性骨化性肌炎。
肌腱和韌帶附著處骨贅，可伴有骨小梁形成並向肌腱附著處延伸，易於和肌腱鈣化相鑒別。
鈣化性肌腱炎也可發生在二水焦磷酸結晶沉積病，此病可見到軟骨鈣化和肌腱鈣化，常較瀰漫且呈現長條形。鹼性磷酸鈣沉積常呈現圓形。
痛風和鈣化性肌腱炎有時不易區分，臨床上都有炎症，X線有時都有軟組織腫脹和鈣化，且對秋水仙鹼治療都有效。痛風有時可伴有骨侵蝕現象，而鈣化性肌腱炎則無。
關節內鹼性磷酸結晶沉積病的X線表現和退行性關節炎及二水焦磷酸鈣結晶沉積病類似。在膝關節，鹼性磷酸鈣結晶造成的關節侵襲性病變常較退行性關節炎重，且發好部位在外側脛股（femorotibial）關節或髕股(femoropatella)關節，而退行性關節炎好發於內側脛股或髕股關節部分。盂肱關節的退行性關節炎的X線表現常很輕微，不像鹼性磷酸鈣結晶關節病變伴有嚴重的關節破壞。
與鹼性磷酸鈣結晶關節病變是最相似的最二水焦磷酸鈣結晶性關節病變，而且這2種疾病常可同時存在於一個人或同一個關節。一般來說，鹼性磷酸鈣結晶沉積不會造成軟骨鈣化(chondrocalcinosis)，它形成均勻的像雲一樣的關節內不透明影可伴有或不伴有關節囊鈣化。二者都可造成嚴重的進行性關節退化。
要強調的是鹼性磷酸鈣結晶可以沉積在其他疾病所造成的關節內，例如退行性關節炎和類風濕關節炎。一旦沉積下來，這些結晶會加速原來的疾病，造成軟骨、骨和軟組織的嚴重破壞。
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