急診醫學/水和鈉代謝紊亂

跳轉到: 導航, 搜索

急診醫學

總論
- 臨床水與電解質平衡和體液的酸鹼平衡
  - 水與電解質平衡
    - 水與電解質平衡概況
    - 水和鈉代謝紊亂
    - 鉀代謝紊亂
    - 鎂代謝紊亂

臨床上水和鈉的不平衡常同時發生，常見的為丟失水和鈉，它們的程度可以不等，因此脫水可以分為等滲、高滲和低滲三種類型。前面已提到，鈉離子（與相應的陰離子）是維持細胞外液中滲透壓的主要因素。水和鈉丟失的程度相適應時，細胞外液的滲透壓維持在正常範圍以內，稱為等滲性脫水。如鈉離子丟失較水少，鈉含量在150mmol/L以上，為高滲性脫水（滲透壓>320mmol/L）。如鈉離子丟失較水多，其含量在130mmol/L以下時，為低滲性脫水（滲透壓<270mmol/L）。如不考慮水和鈉丟失的情況，僅憑血清鈉含量是不能得出高滲和低滲脫水的結論的。因為由於鈉攝入量過多，水並未丟失，血清鈉含量也可以升高，反之也如此。所以必須全面來估計。上述分類在兒科病人的處理上尤為重要。

臨床上常見的水和鈉代謝紊亂有兩類，脫水和低鈉，但更常見的是混合性的紊亂，偶爾可遇到水過多和高鈉。

（一）脫水一般講，脫水的主要原因不外攝入不足和丟失過多。單純脫水更常見是正常丟失而攝入不足，如長期不能進食的病人。更多見為混合性丟失。丟失水分的原因很多，常見為大量出汗、高熱時代謝率增高、糖尿病酸中毒等。

發生脫水的初期，細胞外液和血容量首先減少，尿量變少，但鈉和氯仍相應地隨尿排出。脫水繼續加重後（超過36～48h，未糾正），腎小管可吸收鈉和氯離子的能力顯著加強，尿內鈉和氯的含量明顯降低，細胞外液的滲透壓上升。通過滲透壓受體，刺激ADH的分泌增加，腎小管再吸收水、Na⁺、K⁺均加強，發生少尿和無尿。血內氮質代謝廢物增多。脫水再加重時，由於細胞外液的滲透壓超過細胞內的，於是細胞內的水分逸出至細胞外液中，引起細胞內脫水。

1．症状　①水丟失超過體重2%出現口渴；②水丟失超過體重6%出現劇烈口渴、尿少、軟弱無力、表情遲鈍，脫水嚴重時可以發生譫妄和精神失常；③水丟失超過體重15%出現昏迷、死亡。

2．診斷　①病史和體征：體征重點表現在皮膚失去彈性，舌乾燥和眼球下陷；②尿少、比重高；③血鈉含量增高（>145mmol/L）；④血漿滲透壓升高；⑤血紅蛋白升高，血細胞計數增高。

3．治療成人脫水時補充液體量不如小兒要求嚴格，需要較為精確的計算。當明確脫水而不是腎功能損害時，成人補液往往可參考尿量來進行，迅速補充5%或10%葡萄糖液500～1000ml。如尿量滿意，每日補液量可達3000～3500ml(糖與鹽的比例為2：1或3：2)。也可參考下列公式來估計需液量：

男病人需水量（L）	=	估計體重	×	60	×	（	1-	142	）
				100				［Na⁺］

女病人需水量（L）	=	估計體重	×	55	×	（	1-	142	）
				100				［Na⁺］

<注>Na⁺為病人的血漿鈉含量的mmol數。

代入公式求得需水的估計量，還要加上每日生理最低需要量1500ml，可分1～2日內補足，第1天補充1/2～2/3，根據情況決定，避免補給過速、過多的水，以致引起肺水腫。

（二）低鈉　主要原因為丟失鈉多於水，臨床上常見的病因為大量胃腸液丟失，腎小管再吸收鈉的功能損壞（慢性失鹽性腎炎），在限制鈉鹽的情況下，使用強利尿劑（如利尿酸鈉、速尿、汞撒利等），多次大量放腹水等。

血清鈉降低後，細胞外液的滲透壓降低，水分進入細胞內，引起細胞腫脹。同時有效血容量明顯降低，可以引起循環衰竭和急性腎功能衰竭，尿內鈉和氯的排出達到很低水平，甚至零。

1．症状　如低鈉不嚴重，病人常無自覺症状，如發展至：①缺NaCl0.5g/kg，就可以發生疲乏、眩暈、甚至昏厥等；②缺NaCl 0.5～0.75g/kg時發生厭食、噁心、嘔吐、視力模糊、脈搏細速、血壓降低；③缺NaCl0.75～1.25g/kg時發生神情淡漠、木僵、昏迷，並有休克表現，有時可以發生肌肉痙攣性疼痛、陣攣性腹痛。

2．診斷　①病史有無失鈉情況；②周圍循環衰竭表現；③血鈉降低、尿素氮增高。

3．治療　輕度的低鈉，一般靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉液2000ml左右即可糾正。如已發生低血容量性（低鈉）休克，應著重補充足夠等滲鹽液和膠體溶液，不要單從升高血壓著手。測量中心靜脈壓來提示血容量概況，然後輸入血漿或其代用品500ml，繼以等滲鹽液500ml在1h內輸完。此時血清鈉測定已可得出結果。可按下述公式估算：

需補鈉（mmol）=［142-病人血鈉（mmol/L）］×體重（kg）×0.6

開始補入總量的一半，觀察效果，複查血電解質，再估算。

在稀釋性低鈉，不能多補水，可補充高滲（3%～5%）氯化鈉溶液。