急診醫學/子宮穿孔

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子宮穿孔是進行宮腔操作時各種器械或宮腔內的異物所致的意外而嚴重的併發症，幸而少見。根據子宮穿孔的情況可分為兩類：自發穿孔和被動穿孔。其中以被動穿孔較為多見。

一、分類

（一）自發穿孔　除外由於癌瘤浸潤子宮肌層引起穿孔外，是指帶銳端的宮內節育器受子宮收縮逐漸嵌入至子宮峽部、角部或宮頸所致穿孔。如7型、T型宮內節育器。

（二）被動穿孔系進行子宮操作時，如人工流產、放環、取環、診斷性刮宮或宮腔鏡檢查時，由於手術器械如探針、擴張器、吸宮、刮匙、卵圓鉗或宮腔鏡頭等操作不當所造成的穿孔，多發生在峽部和宮角處。

二、原因

（一）子宮大小、位置不清　手術時未查清子宮位置及大小，操作時器械進入宮腔的方向和深度與子宮屈曲度不一致，或進入宮腔遇有阻力仍勉強前進造成穿孔。一般後位子宮易造成前壁穿破，前屈子宮易穿破子宮後壁。孕周較大、宮體較軟時操作也易引起穿孔。

（二）術者操作不當手術者操作不熟練或較粗暴造成子宮頸或子宮損傷，如子宮探針或宮頸擴張器穿透子宮。

（三）子宮本身的原因如哺乳期子宮壁軟而薄；刮宮取子術後子宮壁上有疤痕；子宮畸形、或多次人工流產史者，子宮肌層有缺損時操作需格外小心輕柔，不然稍用力過度即可引起穿孔。

（四）宮內節育器的形狀和質量帶有銳端的宮內節育器可引起自發穿孔，或未發覺斷裂的金屬單環端造成嵌頓和穿孔。特別當節育器已下移至子宮下端時，更易引起子宮峽部的部分性穿孔。

三、臨床症状

隨穿孔的大小、部位、性質和有否引起內出血、感染或損傷臟器而異，如診斷或處理不及時，嚴重者可危及生命。

（一）穿孔小如探針穿孔或節育器造成自發穿孔時，未傷及血管和臟器，患者可完全無症状或僅有輕度下腹痛。

（二）穿孔大或傷及血管時患者突然感到患側下腹劇烈疼痛，並出現內出血症状，如腹壁緊張，有壓痛、反跳痛和移動性濁音等，嚴重者可出現休克。如穿孔在側壁傷及子宮血管時，可能有嚴重的出血或形成闊韌帶內血腫。

（三）損傷臟器時臨床症状和後果較嚴重。多發生在中期流產鉗刮術時，當不自覺的吸管或卵圓鉗造成穿孔後繼續吸引或鉗挾，可傷及大網膜、血管、腸壁或輸尿管，或將臟器吸挾入宮腔內造成臟器損傷和嵌頓的急腹症。

四、診斷

手術過程中，突然感覺器械進入宮腔有「無底」的感覺，並發現器械進入宮腔的深度已超過原前測量的深度時，應立即診斷穿孔。不必為證實穿孔再次探查缺口，以免增加損傷。

術中患者突然感覺某側下腹劇疼痛或牽拉痛時，應停止手術；或檢查吸出物，發現有異常組織時，應仔細檢查和觀察，以警惕有穿孔的可能。有可疑時應採用腹腔鏡和開腹探查術，進行全面的詳細檢查，以明確腹腔內臟器有無損傷。

五、預防

子宮穿孔貴在預防，切實落實避孕措施，儘可能減少不必要的人工流產，特別是大月份的中期妊娠鉗刮術。

詳細詢問病史和進行盆腔檢查，以了解患者子宮的特點，特別是子宮大小、位置和柔軟度。對過度曲屈的子宮，術前儘可能糾正至中位；宮體過軟或較大者，在擴張宮頸後，吸宮前可注射宮縮劑。並了解子宮有無危險因素如哺乳期、剖宮產後、多次或近期內宮腔手術史和子宮畸形或子宮發育不良者。

手術時嚴格遵守操作常規，手術者必須對工作認真負責、精神集中，操作時作到穩、准、輕。對有危險因素的子宮，更應高度警惕，過細地操作。

宮頸口較緊或宮頸發育不良者，應順序擴張宮頸，或術前先用藥物、昆布或導尿管等擴張宮頸，必要時應給予麻醉藥。擴宮遇有阻力時，不要勉強進入，應尋找原因，如過度前傾、前屈或後傾、後屈的子宮，切忌用吸管強行進入宮腔，以免損傷宮頸或造成穿孔。對子宮畸形者，術前應明確診斷，操作時更應謹慎細心，以免穿孔。

避免使用過高的負壓吸引，一般控制負壓53.3kPa(400mmHg)以下，因負壓過大時，吸管孔緊吸住宮壁，操作時不能隨意移動吸管，手感也不靈敏，用力移動吸管時，易損傷子宮肌層或引起穿孔。每次將器械進入宮腔時，都應順著宮腔方向，掌握好宮腔深度。宮腔內容物基本清除後，應減低負壓，通過頸管時最好解除負壓，以免損傷宮頸。

六、治療

一旦發現穿孔立即停止手術，根據穿孔的性質和臨床表現，有無感染，內容物是否已清除和孕婦對今後生育的要求，進行適當和必要的處理。

穿孔小，臨床症状輕者，如已完成人工流產術，可採取保守治療，臥床休息，給予宮縮劑和抗生素，嚴密觀察血壓、脈搏、體溫、出血和腹痛情況。如尚未進行吸宮操作，或清宮術未結束，出血不多，可嚴密觀察1周，待病情穩定後再行吸宮術，由操作熟練者，在注射宮縮劑後小心謹慎地清理宮腔，術中避開穿乳孔部位，術後再密切觀察病情。如陰道出血較多不能等待者，在有條件的醫療單位，可在腹腔鏡監視下進行清宮術，並了解穿孔的危險程度。不然需進行診斷性剖腹術，並在直視下作清宮術或行子宮切開刮宮術，詳細檢查腹腔內臟器有無損傷，並對症處理。

穿孔較大且為吸管或卵圓鉗穿孔時，原則上應剖腹探查。如臨床症状輕，估計未傷及血管和臟器，且無子女者，也可按以上處理原則，必須嚴格觀察臨床表現，以免延誤診斷和處理。

任何在觀察期間出現出血、腹痛或感染等急腹症時，應立即行診斷性剖腹探查術，根據病症、感染和今後生育要求進行適當處理，術後積極控制感染。

穿孔時伴發有急腹症和內出血症状或懷疑有臟器損傷者，應立即行剖腹探查術。如宮腔內容物尚未清除乾淨，則在直視下行刮宮術，並修補穿孔處。如有較大的孩子可考慮同時行輸卵管結紮術。術中必須詳細檢查大網膜、所有腸管和盆腔器管，包括膀胱和輸尿管，特別是有淤血的部位，更應仔細檢查，以免遺漏損傷的臟器，造成嚴重的後患。檢查後根據臟器損傷的程度，對症處理，包括縫合穿孔部位，偶爾還需要切除子宮；修復損傷的腸壁、膀胱或輸尿管等。

由於取宮內節育器時造成的穿孔，原則上應立即停止手術，根據臨床表現，按以上原則處理。如節育器已放入宮腔內，對有尾絲的節育品，以取出後再觀察為好。如節育器已隨穿孔進入腹腔，如臨床症状很輕，待控制感染，病情穩定3～4天，可在腹腔鏡下取環，同時探查穿孔和內臟情況，同時可考慮絕育術。如有急腹症可疑時，應立即行剖腹探查，同時取環和進行必要的對症處理。

宮內節育器自發穿孔者，一旦診斷明確，原則上應該取環。取環方式根據節育器的類型、穿孔的部位和性質而定。