康復醫學/常見功能障礙的評價和處理
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一、急性期的處理
1．必要的藥物和手術治療對重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用①脫水療法顱內壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發展。用時溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質激素對腦水腫有預防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經恢復有一定的幫助。⑤手術閉合性腦損傷者，如傷後再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鑽顱探查，酌情處理；開放性者要及時清創及修復。
4．矯正不良姿勢由於高級中樞受創傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現一些特殊的姿勢。一些異常姿勢的表現，其反射機制和對抗此姿勢的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。
表4-2-4 矯正異常姿勢的反射機制
| 表現 | 反射 | RIP |
| 足嚴重跖屈、爪狀趾、踝內翻 | 正支持反應：伸肌佔優勢 | 背屈趾，將足底的承重點轉移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈 |
| 頭轉向左或右 | 不對稱性張力性頸反射（ATNR）：頦朝向側伸肌張力增加；枕向側屈肌張力增加 | 使頭和頸保持於中線 |
| 上肢屈肌嚴重痙攣，下肢伸肌嚴重痙攣 | 對稱性張力性反射（STNR）：屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時結果相反 | 使頭後伸以克服之 |
| 仰臥時嚴重的伸肌痙攣和下肢內收 | 張力性迷路反射擊（TLR）：仰臥時伸肌佔優勢；俯臥時屈肌佔優勢 | 仰臥時外展髖和屈膝 |
| 健側用力時，病側出現痙攣 | 聯合反應（AA）：一側用力時誘發另一側痙攣加強 | 避免健側過於用力和作抗阻活動 |
此外，還可以出現去小腦強直（decerebrate rigidity）或去皮層強直（decorticate rigidity），前者表現為上肢伸直、內收內旋，腕指屈曲、下肢伸直、內收內旋、踝跖屈、足內翻；後者表現為上肢屈曲、內收內旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。已如前述，這些都是病情危重的徵兆，難以在姿勢上予以矯正。
偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運動功能障礙的評估及康復治療請參閱中風康復章節。
二、知覺障礙的處理
知覺（perception）障礙是顱腦損傷後的常見症状，往往成為康復訓練的巨大障礙。如有下列症状如：地理定向障礙、物體視覺失認、視覺空間失認、圖象背景分辨困難、體像失認、單側忽略、手指失認、結構性失用、穿衣失用、疾病失認等，應先行處理，在作業療法中加強相關的訓練。
三、認知障礙的處理
（一）認知（cognition）障礙的表現與評價
認知障礙有多方面的表現，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評價時應注意患者的下列能力：聽從簡單或複雜指導的能力；在一個過程中追溯幾個步驟的能力；設計出有次序的步驟去完成任務的能力；專心於現有任務的能力；預測和理解因果關係的能力；解決問題的能力；一天天繼續學習下去的能力；解釋標誌和符號的能力；能及在每日生活中進行心算和筆算的能力等。在評價時要注意結合患者的文化背景。
為更科學、更客觀地評介顱腦損傷患者在認知等方面的神經心理的障礙，可採用著名的（Halstead-Reitan測驗。）此組的5種基本測驗列於表（4-2-5）中。
表4-2-5 Halstead-Reitan測驗（供15歲及更年長的的成人用）
| 測驗名稱 | 簡介 | 所測內容 |
| 1．範疇測驗 （category test） |
將155張圖片分為7個子測驗組，頭6組各按一定的規則分類，第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗時將四個按鍵放在患者面前，讓患者在圖形出現時按指定的原則按相應的鍵，如在第一組圖片中出現中文數字「三」時，應按第三個鍵；在第二組中出現兩個小人圖形時應按第二個鍵；在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個圖形時，應按第一個鍵（因三角與其他不同）等，按正確時立刻給與悅耳的鈴聲反饋；按不正確時則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯的數目作為評分標準 | 注意、集中、概念形成、抽象推理，精鍊能力，產生和檢驗假設的能力；專注於積極利用反饋的能力；從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力 |
| 2.觸摸測驗 （tactual performance test） |
取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊，鋸下取出的各種開頭的小塊形板，留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目，讓他摸一下槽板和形板，然後讓他儘可能快地將各形板放回槽板內相應的位置上，先用利手，後用非利手最後用雙手各進行一次。然後將槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標準為將全部形板放回槽板中所需的總時間，將能正確繪出的形板塊數作為記憶評分；將能正確記住形板在槽板內的位置數作為定位記分 | 觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運動-空間的綜合能力；在運動方面的解決問題的能力；從一個測驗向下一個測驗轉移的能力；伴隨發生的學習能力 |
| 3．節律測驗 （rhythm test） |
在錄音機上用錄音帶依次向患者提供30對有節律的音樂聲，其中15對相同，15對不同，讓患者傾聽時指出是相同還是不同，記下判斷錯誤的次數作為評分標準 | 注意、集中、非言語聲的記憶，非言語聲的聽覺鑒別包括對節律形式的鑒別 |
| 4．語音知覺測驗 （speech sounds perception test） |
在錄音機上用磁帶向患者提供語音。患者前方放一答卷，卷中四個字（另一組測驗為四對字）為一組，每組中有一個（一對）字為錄音機帶上所有的，讓患者聽到時在該字（該一對字）下劃線標出。記下聽錯數作為評分標準 | 注意、集中、語音聽覺辨認和字的匹配能力，高頻聲的感覺 |
| 5．手指敲擊測驗 （finger tapping test） |
將一機械計數器和一塊22.9×24cm的板相聯，讓患者用食指儘可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替進行，直到得出每次交替時兩手敲打數之差小於5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數為計分標準 | 運動速度，兩手精細運動的能力，建立和維持連續節律地敲打的能力；小腦基底節的功能（受累時不能完成） |
根據4-2-5的檢查結果，可以換算出腦的損傷指數（damage quotient,DQ）
DQ=劃入異常的測驗數/總測驗數
利用表4-2-5時，總測驗數迫7計算，原因是觸摸操作試驗（tactual performancetest,TPT）可分為三個：即TPT記時；TPT記形和TPT記位，再加上其餘四類共有7個。
當DQ=1/7～2/7時列為正常；DQ=3/7屬於輕度損傷；DQ=4/7屬於中度損傷；DQ≥5/7屬於重度損傷。
在治療過程中定期複查DQ，可以觀察腦損傷的康復情況。
不少學者根據需要在上述試驗中增加一些試驗。如有可能，尚可進行更詳細的Luria-Nebraska神經心理測驗。
（二）簡便可行的認知康復方法
由於我國在康復醫學方面計算機的應用尚未普及，加上價錢昂貴，一般單位和個人購買尚有困難，困引此處著重介紹一些簡單實用，無論在醫療機構還是在患者回家後均可進行的康復方法。
1．注意力和集中力訓練
（1）訓練1—猜測遊戲（shell game）取兩個透明和一個彈球，要患者注視下由術者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反覆數次，無誤差後改用兩個不透明的杯子，操作同上，此時患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反覆數次，成功後改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球，方法同前，成功後改用3個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球，扣上後讓患者指出各種顏色的彈球被在那裡，移動容器後再問。
（2）訓練2-刪除作業（cancellation task） 在16天白紙中都寫幾個大寫漢語拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數目字、圖形），讓患者用鉛筆刪去術者指定的字母如「B」。改換字母的順序和規定要刪的字母，反覆進行數次，成功後改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進行數次；成功後改為三行或更多行的字母，方式同前；成功後再改為紙上同時出現大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母（大寫及小寫的），反覆數次，成功後在此基礎上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反覆數次，成功後再將以前沒出現過的字母三個組地穿插入其中，讓患者把這些三個組地插入的字母一併刪刪去。
（3）訓練3-時間感time sense）給患者一隻秒錶，讓他按術者口令啟動並於10秒內由患者自動停止它。然後將時間由10秒逐步延長至1分鐘，當誤差小於1~2秒時改為不讓患者看錶，啟動後讓他心算到10秒時停止，然後將時間延長，到2分時停止。誤差應不超過每10秒有1.5秒，即30秒時允許範圍為30±（3×1.5）秒。當誤差不超過此值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進行同上訓練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。
（4）訓練4-數目順序（number sequencing）讓患者按順序說或寫出0～10的數字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數字的字卡，讓他按順序排好。增加數字跨度，反覆數次，成功後改為讓患者按奇數、偶數或逢10的規律說或寫出一系列數字，並由述乾隨意指定數字的起點，成功後可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反覆數次，成功後先由術者向患者提供一系列數字中的頭四個數，從第五個數起往後遞增時加一個數目如「4」等；讓患者繼續進行，每次報出加後之和，反覆數次，成功後改為每次遞增時從原數上乘以另一數值或除以另一數值。
（5）訓練5-代幣法（taken economy programme）訓練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進行。現以訓練患者注意康復治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務，連記5日作為行為基線。然後在治療中應用代幣法，每當患者能注意治療時就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數要達到給定值才能換取患者喜愛的實物，當注意改善後，工作人員逐步提高上述的給定值。
2．記憶的訓練
（1）訓練1視覺記憶（visual memory） 先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看後將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反覆數次，成功後增加卡的數目；反覆數次，成功後再增加卡片的行數（如原僅一行，現改放兩行或三行卡片等）。
（2）訓練2-地圖作業（map task）在患者面前放一張大的、上有街道和建築物而無文字標明的城市地圖，告訴患者先由術者用手指從某處出發，沿其中街道走到某一點停住，讓患者將手指放在術者手指停住處，從該處找回到出發點，反覆10次，連續兩日無錯誤，再增加難度（路程更長，繞彎更多等）。
（3）訓練3-彩色積木塊排列（color block sequencing）
用品為6塊×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒錶，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術者所陳示次序向術者陳示木塊，正確的記「+」；不正確的記「－」，反覆10次，連續二日均10次完全正確時，加大難度進行（增多木塊數或縮短陳示時間等）。
除上述專門的訓練外，在日常生活中建議採用下述的方式：①建立恆定的每日活動常規，讓患者不斷地重複和排練；②耐心細聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習從簡單到複雜進行，將整個練習分解為若干小部，先一小部一小部地訓練，成功後再逐步聯合；④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；採用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓練時間要短，記憶正確時要及時、頻每地給以獎勵；⑥讓患者分清重點，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關的瑣事；⑦多利用記憶輔助物（prosthetic memory aids），如在患者房間內掛大的鐘、大的日曆，大字寫的每日活動表等；將每日經常要進行的活動，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、並讓他經常作記錄和查閱。
3．推理及解決總是能力的訓練
如前述，認知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時從思維中表現出來，因此訓練解決總是的能力就等於訓練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實用的訓練推理和解決問題能力的一些方法。
（1）訓練1—指出報紙中的消息（ocating information in the newspaper）取一張當地的報紙，首先問患者有關報紙首頁的信息如大標題、日期、報紙的名稱等，如回答無誤，再請他指出報紙中的專欄如體育、商業、分類廣告等；回答無誤後，再訓練他尋找特殊的消息，可問他兩個球隊比賽的比分如何？當日的氣象預告如何等？回答無誤後，再訓練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時交談中知患者希購一錄相機，可取一有出售錄相機廣告的報紙，問患者希購什麼牌子和價值多少的錄相機，讓他從報上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。
（2）訓練2-排列數字（rdering mumber）給患者三張數字卡，讓他由低到高地將順序排好，然後每次給他一張數字卡，讓他根據其數值的大小插進已排好的三張之間，正確地無誤後，再給他幾個數卡，問他其中有什麼共同之處（如有些都是奇數或偶數，有些可以互為倍數等）？
（3）訓練3-問題狀況的處理（roblem situation）給患者紙和筆，紙上寫有一個簡單動作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰後？更換幾種簡單動作，都回答正確後再讓他分析更複雜的動作如油剪雞蛋、補自行車內胎等，此時讓患者自己說出或寫出步驟，如漏了其中某一步或幾步，術者可以問他「這一步該放在哪裡？」訓練成功後，術者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他「丟失錢包怎麼辦」？「在新城市中迷了路怎麼辦？」「在隆重的宴會上穿著不恰當怎麼辦」？等等。
（4）訓練4-從一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）從工具動物、植物、國家、職業、食品、運動等內容中隨便指出一項如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關的細項，如回答順利，可對一些項目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如談到運動時，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運動時隊員有身體接觸等，這時患者必需除外一些不符合上述條件的項目，其中就有了決定的過程。成功後可進而告訴患者，假設術者在雜貨店裡習回食品，讓他通過向術者提問的方式猜出買的什麼？鼓勵他先提一般的問題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術者回答後他才進一步問特殊的問題，如術者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過無數的提問猜出結果，以後限制他必須用30次的提問猜出結果，成功後再限定為20次、15次等。
（5）訓練5-分類（categorization） 給患者一張上面有30項物品名稱的單子，並告訴他30項物品都屬於三類（如食品、傢具、衣服）物品中的一類，讓他進行分類，如不能進行，可幫助他。訓練成功後，仍給他上面列有30項物品的清單，讓他進行更細的分類，如初步分為食品類後，再細分是植物、肉、奶品？等；成功後再給他一張清單，上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報紙等，讓患者分別回答出每一對中有何共同之處？答案允許多於一人上，如書—報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處。
（6）訓練6-作預算（budgeting）讓患者假設一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目（可作6個月或1年的），然後問患者那一個月的某一項（如電）花費最高或最低？回答正確後，再讓他算算各項開支每年的總消耗是多少錢，如每年電費花費若干等，回答正確後，讓他改變各項開支的總消耗數然後再加入其他開支類別（如衣服、娛樂等）。問患者在上述預算內每月要用多少錢才能生活？進而讓他分解為每周多少錢？每小時需多少錢？
訓練是多多樣的，進行中並非一天就把某訓練中的所有步驟都完成，一般在一個步驟連續2～3天完成得都正確後再進入下一步。
上述訓練無甚特殊用品。適於出院後在家中繼續進行，因此對家人亦應進行訓練，讓他們也掌握訓練方法。
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