室性逸搏及室性逸搏心律

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如果房室交接區也受到與竇房結等相同原因的影響,不能發出逸搏時,則心室起搏點即發出激動來控制心室,形成室性逸搏(ventricular escape)。連續3個或3個以上的室性逸搏,即構成室性逸搏心律(ventricular escape arrhythm)。

目錄

室性逸搏及室性逸搏心律的病因

(一)發病原因

多見於嚴重心臟病患者,如冠心病急性心肌梗死心肌炎洋地黃中毒奎尼丁中毒電解質紊亂高鉀血症藥物中毒,也見於低溫麻醉,以及其他嚴重心臟病。但是最常見的原因還是雙側束支傳導阻滯所造成的高度和完全性房室傳導阻滯。此時的心電圖表現也較為複雜,心房可由竇房結控制,也可被心房撲動心房顫動房性心動過速等控制。

(二)發病機制

在下列幾種情況下可發生室性逸搏或室性逸搏心律:

1.在竇性停搏、竇房阻滯或嚴重的竇性心動過緩而房室交接區又未能發出交接區逸搏者。

2.心房顫動的患者在應用洋地黃,尤其是使用過量時,抑制了房室交接區逸搏的產生,而發生室性逸搏。

3.有時來自上面的衝動傳入未能通過房室交接區,由於隱匿性傳導所致而產生了室性逸搏,此見於未下傳的房性期前收縮或心房顫動長R-R間期時。

4.不伴有心房激動(即心房靜止)的室性逸搏心律 常是臨終前的一種心律失常。在瀕死期,室性逸搏心律的頻率可極不穩定,常有逐漸減慢的傾向,再進而發展為聽診心音消失,a心電圖有極緩慢的室性逸搏心律組成數個至十餘個心搏(每分鐘),QRS波群寬大畸形,時限可>0.18s,此時稱為慢而無效的室性自主心律,即心電-機械分離現象。有時逸搏心律可轉變為室性心動過速心室撲動心室顫動等。

室性逸搏及室性逸搏心律的症状

由於室性逸搏心律的頻率為20~40次/min,心率緩慢,血流動力學常有改變。故可出現胸悶頭昏無力症状。由於它可伴發室性心動過速心室撲動心室顫動心臟驟停,故可出現休克心力衰竭阿-斯症候群。尤其是發生於瀕死的患者時,其心排血量是零。此外,由於室性逸搏心律常見於嚴重的心臟病,所以常有相應心臟病的各種臨床表現

1.在心電圖上可見到緩慢的寬大畸形的QRS波 頻率多為30~40次/min。QRS波寬大畸形的程度與起搏點的位置有關,如起搏點在房室分叉以上,QRS波寬大畸形的程度較輕,心室率多在40次/min以上;如起搏點在房室分叉以下,QRS波寬大畸形的程度重,心室率常在40次/min以下,多在30~40次/min。

2.室性逸搏周期多數是規則的,但少數不規則。

3.室性逸搏心律時,心房與心室呈各自獨立激動,形成完全性房室分離。

室性逸搏及室性逸搏心律的診斷

室性逸搏及室性逸搏心律的檢查化驗

目前尚無相關資料報導。

主要依靠心電圖檢查。

1.室性逸搏的心電圖特點

(1)室性逸搏典型的心電圖特點:

①在較長的間歇後出現一個畸形的QRS波:時限≥0.12s。常呈類似束支傳導阻滯圖形。T波與QRS主波方向相反。

②QRS波前無竇性P波:偶爾室性逸搏衝動可逆傳心房,產生逆行P-波,稱為心房奪獲。

③室性逸搏與竇性激動可形成室性融合波。

室性期前收縮的結束周期短於主導節律,而室性逸搏結束周期長於主導節律。

(2)對室性逸搏典型心電圖的詳細描述:

心室異位起搏點的自律性很低,所以表現為在較長的心室間歇後才出現心室激動。其逸搏周期一般為1.5~2.4s。逸搏周期互相之間基本相同。

②室性逸搏均為延遲出現:其QRS波的形態與時間,取決於逸搏點起源的位置。如起搏點位於束支、分支近端,則圖形類似束支阻滯或分支阻滯圖形。如起搏點位於希氏束分叉處,則QRS波群形態類似正常QRS波群,與房室交接區逸搏類似。起搏點位置越低,則QRS波群畸形寬大得越明顯,因為它是通過心室肌內傳導所致。

如心室內有2個或2個以上的逸搏起搏點,則可出現2種或2種以上形態不同的QRS波,此為多源性室性逸搏。應與多源性室性期前收縮相鑒別,前者是延遲出現,後者是提前出現。

③出現繼發性ST-T改變:在R波為主的導聯上ST段下降、T波倒置;在QS波或S波為主的導聯上,ST段抬高、T波直立。

④融合波:當竇性衝動與室性逸搏的起搏點同時到達心室,各自激動心室的一部分,即產生室性融合波。室性逸搏在很少的情況下可逆傳至心房,即出現P-波。由於交接區逆傳導的速度較前傳慢,所以逆行P-波總是在QRS波之後。如有竇性P波,P-R′間期常<0.12s,說明竇性P波與室性逸搏的QRS無關,在房室交接區兩者互相干擾形成了房室分離

2.室性逸搏心律的心電圖特點

(1)室性逸搏心律的典型心電圖特點:

①連續3個或3個以上的室性逸搏。

②心室率多為30~40次/min:逸搏間期多數是規則的,但也有少數呈輕微不規則。

QRS波寬大畸形:時限0.12s。

(2)對室性逸搏心律典型心電圖的詳細描述:

①室性逸搏心律的頻率:大多為30~40次/min,也可超過40次/min,也可在20次/min以下,這與起搏點部位有關。如起搏點在房室束分叉以上,心室率較快,達40~50次/min,當起搏點在房室束分叉以下時,心室率常在40次/ min以下,多為30~40次/min。在瀕死期心室率可極不穩定,常有逐漸減慢的傾向,可為10~20次/min,或小於10次/min。

②QRS波寬大畸形的程度:與起搏點的部位有關,與室性逸搏延遲出現的QRS波特點相同。

③室性逸搏心律時:逸搏周期多數是規則的,但也有少數不規則。不規則的逸搏間期可見於多源性室性逸搏心律,也可見於單源性室性逸搏心律。在臨終前,逸搏間期常呈進行性延長。可見到室性逸搏心律開始發作時頻率較慢,以後逐漸加快直至變為規則而止。有人稱此現象為「Treppe現象」。

④室性逸搏心律時:心房與心室呈各自獨立激動,形成完全性房室分離。

⑤室性逸搏心律偶爾可見到室性逸搏激動逆傳至心房形成心房奪獲。

⑥室性逸搏心律時室上性衝動(竇性或房性)可下傳與室性逸搏衝動同時激動部分心肌,形成室性融合波。

⑦在嚴重心臟病時:室性逸搏心律有可能轉變為室性心動過速心室撲動心室顫動心臟停搏

室性逸搏及室性逸搏心律的鑒別診斷

1.交接區逸搏心律伴室內差異性傳導與室性逸搏心律鑒別 交接區逸搏心律伴室內差異性傳導時的心室率為40~60次/min,QRS波呈輕度畸形,多呈右束支傳導阻滯圖形,時限<0.11s。多無室性融合波。室性逸搏心律時,心室率在20~40次/min,QRS波寬大畸形,多呈單相或雙相,時限>0.12s,可有室性融合波。

2.室性逸搏心律與加速室性逸搏心律的鑒別 前者心室率為20~40次/ min,是房室交接區的被動心律;而後者心室率為60~110次/min,是心室的主動心律。

室性逸搏及室性逸搏心律的併發症

通常室性逸搏心律對血流動力學影響較大,可出現眩暈暈厥休克阿-斯症候群等較嚴重的併發症,還可誘發心絞痛心力衰竭等發生。

室性逸搏及室性逸搏心律的預防和治療方法

室性逸搏及室性逸搏心律是一種生理代償機制,當其出現時要積極尋找引起室性逸搏及室性逸搏心律的原發疾病,查明病因,積極治療其原發病因,是預防此種心律失常的根本措施。

室性逸搏及室性逸搏心律的西醫治療

(一)治療

主要是針對病因治療,因為室性逸搏及室性逸搏心律心臟的一種生理性保護機制,故應積極治療原發病,如急性心肌梗死急性心肌炎等。停用洋地黃奎尼丁,糾正高血鉀酸中毒。當發生完全或高度房室傳導阻滯時可使用阿托品0.5~1.0mg靜脈推注,或用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,以提高心率(注意調節濃度),藥物治療無效或出現暈厥、或阿-斯症候群時應安置體外臨時起搏器或安置永久性起搏器。

(二)預後

室性逸搏心律是一種心臟生理保護機制。它的臨床意義取決於基礎心臟疾病。通常認為室性逸搏心律對血流動力學影響較大,常提示有較嚴重的心臟疾病、藥物中毒電解質紊亂,預後較差。當藥物治療無效或出現暈厥、阿-斯症候群時應及時安置體外臨時起搏器或安置永久性起搏器。

參看

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